Гидронефроз

Гидронефроз (hydronephrosis; греч. hyder вода + nephres почка; син.: уронефроз, гидронефротическая трансформация) — заболевание почки, харак­теризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы в связи с нарушением оттока мочи и повышением гидростатического давления в чашечно-лоханочной системе, атрофией паренхимы и прогрессивным ухудшением основных функций почки вследствие нарушения интрапаренхиматозной гемоциркуляции.

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25–35 лет; превалирует одностороннее поражение почек.

Современная классификация предусматривает деление гидронефроза на две группы: первичный, или врожденный, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника и паренхимы почки (в том числе и динамические виды гидронефроза); вторичный, или приобретен­ный, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опу­холь почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим, а каждый из них в свою очередь — асептичным или инфицированным.

Анатомические препятствия разделяют на пять групп:

• находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;

• расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;

• вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;

• существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;

• располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый доба­вочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточ­ник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздейст­вии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмен­та. В результате постоянного взаимодавления и вследствие этого воспали­тельной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая су­жение его просвета (странгуляционная борозда). Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Клиническая картина. В течение гидронефроза принято вы­делять три стадии: I — начальную, II — раннюю, III — терминальную. Гид­ронефроз часто развивается бессимптомно и проявляется при вспышке инфекции, травме или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости. Симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часто отмечается боль в поясничной области разной интенсивности, посто­янного ноющего характера, а в ранней стадии — в виде приступов_почечной колики. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, вздутием живота и повышением артериального давления. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение ее количе­ства после приступа. В далеко зашедших стадиях гидронефроза острая боль нехарактерна. Повышение температуры во время приступов боли возможно только при инфицированном гидронефрозе, что объясняется возникновени­ем пиеловенозного рефлюкса. Важным симптомом при большом гидронеф­розе является прощупываемое в подреберье опухолевидное образование.

Гематурия (микро- и макроскопическая) — редкий, иногда единственный симптом, чаще наблюдаемый в начальных стадиях гидронефроза.

В терминальной стадии заболевания функция почки резко нарушается. Признаки почечной недостаточности появляются главным образом при дву­стороннем процессе.

При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить мето­ды диагностики, подтверждающие диагноз, определяющие причину возник­новения гидронефроза, выясняющие стадию его развития.

Одним из первых должно быть проведено ультразвуковое исследова­ние. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чаше­чек — степень их расширения и толщину паренхимы, выявить или исключить конкременты.

Для проведения дифференциальной диагностики с так называемым функциональным гидронефрозом у детей, обусловленным незрелостью тка­ней или нерезко выраженными формами дисплазии мочеточника, показано выполнение УЗИ с применением диуретических средств.

Обнаружение с помощью УЗИ гидронефроза ставит перед врачом задачу выяснить функциональные возможности почки. С этой целью производят радиоизотопное исследование, динамическую сцинтифафию. Исходя из по­ложения, что гидронефротически трансформированная почка — орган функционирующий, уровень дефицита функции не является определяющим фактором при выборе метода лечения. Однако в сумме с другими факторами результаты исследования дополняют показания к операции, позволяют уро­логу более уверенно ориентироваться в выборе вида операции и продолжи­тельности послеоперационного дренирования почки.

Если у детей почка функционирует нормально, во избежание оши­бочного выбора вида лечения (при функциональном гидронефрозе, ва­рианте развития лоханки) рекомендуется консервативная тактика в течение 6–8мес с последующим повторным комплексным обследо­ванием ребенка.

При нарушении функции почки показана оперативная коррекция, при отсутствии нарушений — дальнейшее наблюдение.

Основная роль в диагностике гидронефроза принадлежит рентге­нологическим методам. Обзорная рентгенография позволяет определить раз­меры почки и иногда обнаружить камни. На экскреторной урограмме, полученной через 10 мин после введения контрастного вещества в вену, вы­являются слабо очерченные тени полостей почки вследствие большого раз­ведения препарата остаточной мочой, содержавшейся в лоханке. Затем про­исходит накопление контрастного вещества (вследствие нарушения эвакуа­ции мочи), и на рентгеновском снимке (через 20 мин после первого) видно изображение расширенных чашечек и лоханки.

При значительных изменениях паренхимы накопление контрастного ве­щества замедляется и становится заметным на урограмме лишь через 1–2 ч после введения его в вену, а при резкой атрофии почки препарат не выделя­ется вовсе; в некоторых случаях это может зависеть и от угнетения деятель­ности почки вследствие острой обтурации мочевых путей.

Изображение на урограммах при гидронефрозе имеет разнообразную форму — от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной по­лости с резко расширенными чашечками; полости имеют четкие ровные края, что отличает гидронефроз от пиелонефрита. На уретерограмме видны зоны стриктур, перегибов, атоничные мочеточники, а также обте­каемые контрастным веществом препятствия в нем, например камни, опу­холь. Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового сег­мента характерен для клапана или добавочного сосуда.

Во избежание ошибки в диагнос­тике гидронефроза особенно у де­тей, целесообразно применение экскреторной урографии на фоне диуретических средств с выполне­нием отсроченных рентгеновских снимков (через 1; 3; 5 ч).

Ретроградную уретеропиелографию при больших гидронефрозах в связи с опасностью тяжелых ослож­нений желательно производить в день операции. Исследование надо выполнять под контролем рентге­новского экрана, вводя мочеточниковый катетер не более чем на 2/3 длины мочеточника. Контраст­ный раствор следует вводить под не­большим давлением до момента вы­явления препятствия и начала про­никновения вещества в лоханку поч­ки. Ни в коем случае не надо стре­миться полностью наполнять лохан­ку — это приведет к рефлюксу и опасности вспышки пиелонефрита.

Чрескожную пункционную антеградную пиелографию применяют в случаях непреодолимого препятст­вия в лоханочно-мочеточниковом сегменте, а также у новорожденных

и грудных детей с малой массой тела, тяжелыми сопутствующими заболева­ниями. Этот вид деривации мочи рассматривается как первый этап лечения с последующим выполнением пластической операции. Производят пункцию лоханки под контролем УЗИ или ЭОП, выпускают ее содержимое и запол­няют лоханку несколько меньшим количеством контрастного вещества. Переполнение недопустимо во избежание рефлюкса и атаки пиелонефрита. Нефростому оставляют на 10–12 дней: она может служить способом опреде­ления остаточной функции почки и ее восстановления в послеоперацион­ном периоде. Этот способ особенно показан в терминальных стадиях гидронефроза, когда необходимо решить вопрос о выборе между нефрэктомией и органосохраняющеи операцией: прогрессивное качественное и коли­чественное улучшение показателей всегда будет служить в пользу органосохраняющеи, реконструктивной операции.

В тех случаях, когда этиология и стадия гидронефроза остаются неясны­ми, необходимо произвести почечную аортоангиографию. Селективная по­чечная ангиография при подозрении на гидронефроз нецелесообразна, так как она не выявляет добавочные сосуды и не устанавливает их роль в крово­снабжении почки. Почечная аортоангиография — метод функционально-морфологический: выявляя сосудистую архитектонику почки, добавочные сосуды и их роль в кровоснабжении почки, метод дает возможность оценить функцию почки, ибо каково кровоснабжение органа, такова его функция. Сопоставляя ангиограммы с ретроградной уретеропиелограммой, определя­ют роль добавочного сосуда почки в нарушении оттока мочи из лоханки почки и решают вопрос о выборе метода оперативного лечения.

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвав­шей развитие гидронефроза, в случае необходимости — уменьшение разме­ров лоханки и сохранение почки. Среди различных методов оперативного лечения наиболее распространены реконструктивные, органосохраняющие операции.

Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно-и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в доста­точной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть уст­ранена.

Подготовка больного к операции имеет весьма существенное значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно-, а тем более двусто­роннего гидронефроза или при трансформации в гидронефроз солитарной почки. Помимо общеукрепляющих мероприятий, направленных на улучше­ние функции легких и сердечно-сосудистой системы, следует особое вни­мание обращать на улучшение функции печени и на борьбу с воспа­лительным процессом, с пиелонефритом; применением соответствующих возбудителю антибиотиков или химиопрепаратов воспалительный процесс должен быть сведен до минимума. Это обеспечит благоприятное течение послеоперационного периода, предупредит возможные серьезные ослож­нения.

Признаки почечной недостаточности являются серьезным препятствием к производству радикальной реконструктивной операции. У подобных боль­ных необходимо использовать все средства по ликвидации или уменьшению проявлений этого тяжелого осложнения. Желудочно-кишечный лаваж, соот­ветствующая диета, ванны у многих больных позволяют снять проявления азотемии. В тех случаях, когда консервативные мероприятия неэффективны, может быть показанным перитонеальный диализ или гемодиализ. Однако в подобных случаях эти меры являются первым этапом в подготовке больного к двухмоментной операции.

При таком стечении обстоятельств нефростомия становится средством подготовки больного к реконструктивной операции.

Выбор способа оперативного лечения при гидронефрозе — не менее ответственная задача, чем определение показаний к операции.

Успех оперативного вмешательства зависит не только от правильного оп­ределения показаний к нему и избрания наиболее целесообразного способа реконструкции мочевых путей, но и от опыта уролога. К настоящему време­ни предложено большое количество способов реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.

Совершенствование эндоскопического инструментария дало толчок к внедрению в урологическую практику паллиативных, часто патогенетически не обоснованных эндоурологических оперативных вмешательств. Среди них следует указать на баллонную дилатацию стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и ее эндоуретеральное рассечение с последующим дренированием стентом на 4–6 нед. Пока рано давать им оценку. Однако уже известны осложнения и рецидивы заболевания. Внедрение этих методов не исключает применения методов диагностики, а повышает их значимость.

Бужирование стриктуры заключается в ее расширении последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентгено-телевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так же, как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконтрастные метки баллона под рентгенотелевизионным контролем устанавливают так, чтобы стриктура находилась между ними; баллон наполняют разбавленным кон­трастным веществом и по мере ликвидации «талии» на баллоне судят о рас­ширении сужения. Эндотомию выполняют «на глаз» путем продольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки. При всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур ЛМП осуществляют шиниро­вание (интубацию) стриктуры на срок 4–6 нед (внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома и др.). Патогенетически наиболее обосно­ванным является эндотомическии метод лечения стриктур верхних мочевых путей.

Уретеролиз, к сожалению, — наиболее частая, но наименее эффективная операция, ибо устранением внешнего препятствия далеко не всегда ликви­дируют последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длитель­ной компрессией тяжем или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника возникают тяжелые склеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных случаях весьма целесообразно сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчетливо видна «странгуляциейная борозда».

При уретеролизе, с какой бы целью он ни проводился, следует руковод­ствоваться твердым правилом — соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения окружающих мочеточник органов, бережно относиться к руб-цовым тканям и не повреждать ткань самого мочеточника. Необходимо ра­ботать «в слое», стараться максимально использовать рассечение тканей «острым путем», а не их расслаивание. Целесообразна предварительная гид­ропрепаровка там, где это возможно. Щадящие манипуляции — профилак­тика рецидива рубцового процесса.

Реконструкция пельвиоуретерального сегмента предложена много десят­ков лет назад О. Fenqer (1894): продольное рассечение задней стенки моче­точника в области стриктуры и сшивание его стенок в поперечном направлении. Однако даже использование атравматических швов не исклю­чает последующей деформации пельвиоуретеральной области — ее выпячи­вания. Этот способ может применяться только в случае гидронефроза с низким отхождением мочеточника. При высоком его отхождении следует рассекать стриктуру в углу лоханочно-мочеточникового сегмента от каудальной стенки лоханки через стриктуру до здоровой ткани мочеточника. Поперечными швами, накладываемыми на разрез, стриктуру ликвидируют, но при этом не исключается деформация ЛМС.

Широкое распространение долгие годы имел способ Фолея, который иногда в модификациях Швицера, Томингауза применяют и в настоящее время. Метод заключается в создании из лоскута лоханки воронкообразного расширения на месте стриктуры в ЛМС.

Производят мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхнос­ти расширенной лоханки. Лоханку и мочеточник рассекают по задней поверх­ности эпсилонообразным разрезом и треугольный лоскут из стенки лоханки своей вершиной подшивают к нижнему углу разреза мочеточника. Боковые края разрезов вновь образуемой воронки сшивают узловым или непрерывным швом без прошивания слизистой оболочки атравматической иглой. Модифи­кация Дейтике заключается лишь в том, что эпсилонообразный разрез выпол­няют по медиальному краю лоханки и мочеточника, т.е. в лоханочно-мочеточниковом углу. Наиболее длинная ветвь разреза — вертикальная. Этим раз­резом рассекают на всем протяжении стриктуру. Надо следить за тем, чтобы все три разреза были одинаковыми. Эта операция наиболее показана в случа­ях высокого отхождения мочеточника, а при низком его отхождении происхо­дит резкая деформация ЛМС. Частым осложнением пластики этим способом бывает некроз верхушки лоскута. Учитывая это, в последние годы стали при­менять полулунный разрез на лоханке выпуклостью к стриктуре мочеточника и от его центра вертикальный разрез по ЛМС.

Широкое признание получила операция Кальп-де-Вирда. Для ее выполне­ния необходима тщательная мобилизация передней и задней поверхности ло­ханки и мочеточника. Разрез на задней поверхности мочеточника от здоровых тканей продолжают через стриктуру на заднюю стенку лоханки и дальше по ее медиальному краю до верхнего угла расширенной лоханки. Продолжая этот разрез, выкраивают длинный лоскут из задней стенки лоханки шириной 1 — 2 см с основанием у нижнего ее края. Лоскут откидывают книзу и в соответ­ствии с его длиной определяют разрез мочеточника. Эта операция может применяться как при высоком, так и при низком отхождении мочеточника.

Весьма распространена операция анастомоза бок в бок, между мочеточни­ком и лоханкой по Альбаррану. После тщательного выделения мочеточника и разделения спаек между ним и лоханкой при высоком отхождении его от ло­ханки вскрывают мочеточник по медиальному, а лоханку — по латеральному краю и накладывают между ними анастомоз бок в бок. Мы в своей практике избегаем рассекать спайки между лоханкой и мочеточником по задней их поверхности, так как они фактически являются уже готовым рубцом.

Большие трудности представляет реконструкция ЛМС при внутрипочечно расположенной лоханке. В подобных случаях может быть использован способ Нейвирта — уретерокаликостомия. Отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашечку. Перед фиксацией культю его рас­секают на два лепестка и последние фиксируют к чашечке внутренними швами. Мочеточник следует фиксировать также наружными швами к капсуле почки. Отрицательными моментами способа являются трудность фиксации мочеточника внутри чашечки и возможное вследствие этого отхождение ло­пастей культи, которые могут образовать подобие клапана. Описаны случаи рубцевания нижнего полюса почки и вследствие этого стеноз мочеточника.

В связи с этим можно рекомендовать плоскостную или клиновидную ре­зекцию паренхимы нижнего полюса почки. Нельзя удалять паренхиму вмес­те с нижней чашечкой. Ее следует тщательно выделить для анастомоза с мочеточником. Частой причиной гидронефротической трансформации бы­вает добавочный сосудистый пучок к нижнему полюсу почки.

Наиболее физиологическим следует считать иссечение суженного участка ЛМС и антевазальный пиелоуретероанастомоза. В детской практике часто применяют резекционный метод по Андерсону с наложением пельвиоуретрального анастомоза и Кальп-де-Вирда. При диагностике добавочного сосу­да производится антевазальный пиело-пиелоанастомоз или пиелоуретральный анастомоз.

Из операций по реконструкции ЛМС как наиболее эффективные и фи­зиологические могут быть рекомендованы способы Кальп-де-Вирда, Альбарана-Лихтенберга. При аберрантной нижнеполярной артерии рекомендуют антевазальный пиелоуретероанастомоз или пиело-пиелоанастомоз по С.И. Спасокукоцкому.

Большие трудности представляет реконструкция ЛМС при сужении верх­ней трети мочеточника на большом протяжении. Я.Кучера на Чехословац­ком конгрессе урологов в 1966 г. предложил метод замещения суженной части мочеточника лоскутом из нижней половины лоханки.Для этого произ­водят широкую мобилизацию лоханки и рассекают ее в поперечном направ­лении косо и вверх. Нижний сегмент лоханки оттягивают книзу и с его просветом бок в бок сшивают мочеточник. Остальную часть раскрытой ло­ханки зашивают наглухо. Метод применим только при больших экстраренальных лоханках.

Наибольшие трудности для реконструкции ЛМС представляет истинно внутри почечное расположение лоханки, т.е. практически отсутствие ее рас­ширения, а трансформация почки идет за счет расширения чашечек. В этих случаях часты неудачи первичных реконструкций ЛМС, а повторные опера­ции трудны для выполнения, и многие урологи идут на вынужденную нефрэктомию. В подобных ситуациях Н.А. Лопаткин предлагает выполнять латеро-латеральный уретерокаликоанастомоз.Операция предусматривает очень тща­тельную мобилизацию почки, ее сосудистой ножки и мочеточника до неизме­ненных тканей. Далее производят резекцию нижней половины передней и задней губ паренхимы ворот почки, остерегаясь повреждения магистральных сосудов почки. Мочеточник должен быть хорошо мобилизован до средней трети его длины, так как необходимо его культю подтянуть до ворот почки. Моче­точник рассекают продольно на длину, соответствующую протяженности ло­ханки — шейки — чашечки. Следующим этапом сшивают заднюю стенку моче­точника с задней стенкой лоханки — шейки — чашечки непрерывным викриловым швом. После интубации мочеточника и вновь образуемой лоханки ана­логичным образом закрывают переднюю стенку вновь образуемой лоханки.

Эффективность операции по любому методу зависит не только от пра­вильного выбора способа реконструкции ЛМС, но и от отдельных ее этапов. Их нельзя назвать второстепенными, ибо иногда от них зависит исход опе­рации. Весьма важно правильно определить роль трех моментов — дрениро­вания почки, длительности катетеризации мочеточника и дренирования послеоперационной раны.

На основании анализа литературы и собственных наблюдений мы при­шли к выводу, что дренирование почки — нефростомию — следует считать обязательным завершающим этапом реконструкции ЛМС.Нефростомия аб­солютно показана в тех случаях, когда гидронефроз осложнен пиелонефри­том. Как бы идеально ни был выполнен анастомоз между лоханкой и мочеточником, в послеоперационном периоде неизбежны отек области анастомоза и нарушение перистальтики лоханки и мочеточника. Эти два фактора — механический и динамический — приводят к стазу мочи в почке. Нарушенный пассаж мочи и операционная травма могут активизировать воспалительный процесс и привести к апостематозному нефриту, инфаркту почки, просачиванию мочи через анастомоз в паранефральную клетчатку и паранефриту. Любое из этих осложнений не только ухудшает результаты операции, но и может вынудить к нефрэктомии, т.е. свести на нет даже иде­ально выполненную органосохраняющую операцию.

Дренировать почку следует на 2–3 нед путем прямой пиелонефростомии или уретеропиелонефростомии дренажем Гиббона. Катетеризация мочеточ­ника через лоханку и нефростому (шинирование) вполне себя оправдывает в случаях сомнений в идеальности выполнения операции. У детей интубаци-онный дренаж устанавливают чаще всего в младшем возрасте. Дренирование паранефральной клетчатки до 4 сут резиново-марлевым или целлофане-мар­левым тампоном мы считаем обязательным, видя в этом профилактику пара­нефральной гематомы или мочевого затека. В ряде случаев нефростому целесообразно не удалять до восстановления адекватного пассажа мочи и уменьшения степени выраженности пиелонефрита. Эта тактика особенно оправдана у детей с терминальной стадией гидронефроза при сохранении функции почки меньше 60%.

Несмотря на, казалось бы, хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости ЛМС могут быть оценены лишь как удовле­творительные. В 15–18% случаев наблюдаются рецидивы стриктур и требу­ются повторные операции или эндоурологическое вмешательство — баллон­ная дилатация стеноза либо его рассечение.