Виды и причины бесплодия

Мужское бесплодие подразделяется на:

• секреторную,
• экскреторную,
• смешанную,
• иммунологическую,
• идиопатическую формы.

В основе секреторного бесплодия лежат разнообразные влияния на сперматогенный эпителий на той или иной стадии его развития. Их можно разделить на внутренние и внешние факторы. Среди внутренних причин нужно выделить врожденные или приобретенные. К врожденным в первую очередь следует от­нести хромосомные и генетические факторы: синдромы Клайнфельтера, Калмана, дель Кастильо и др.; к этой форме относят различные аномалии развития органов репродуктивной системы (гипоплазия и аплазия яичек, их придатков, крипторхизм). Иные формы секреторного бесплодия могут не иметь четкого характера повреждения, но эта группа довольно обширна: различные формы недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет, заболевания печени и почек, сопровождающиеся печеночной или почечной недостаточностью, водянка оболочек яичка, перекрут яичка, варикозное расширение вен се­менного канатика. Особую группу составляют последствия перенесенных инфекционных заболеваний бактериального или вирусного происхожде­ния: паротит, туберкулез, сифилис, тиф и другие воспалительные процессы.

К внешним факторам воздействия нужно относиться с особым вниманием, учитывая в ряде случаев их потенцирующее дейст­вие. Их влияние на сперматогенный эпителий может проявляться уже на стадии зародыша, поэтому в анамнезе необходимо отмечать любые воз­можные воздействия неблагоприятного характера. Следует выявлять эко­логически неблагоприятные моменты, профессиональные вредности: ио­низирующее облучение, электромагнитные поля высокой частоты и ин­тенсивности, высокая внешняя температура или локальное, длительное повышение температуры, например у сварщиков, контакт с органически­ми и неорганическими веществами — соли тяжелых металлов, таких как свинец, ртуть, кадмий, цинк, мышьяк; фосфаты, кислоты, щелочи, пести­циды, гербициды, никотин, наркотики, алкоголь; прием различных меди­каментов: антибиотики, нитрофураны, сульфаниламиды, гипотензивные, цистостатики, антиаритмические, стероидные гормоны, антиандрогены, противоэпилептические и др.; обеспеченность витаминами группы А, Е, С, Р и В, незаменимыми аминокислотами и белками. Секреторная форма может возникнуть в результате травматического повреждения сосудов или паренхимы яичек и их придатков.

Диагностика секреторной формы бесплодия базируется на тщательном анамнезе, внешнем обследовании пациента, лабораторном исследовании. Опрос позволяет установить влияние факторов различной природы в том или ином периоде жизни, выясняется длительность воздействия какого-либо из них. Объективное обследование дает возможность обнаружить проявления врожденных нарушений: крипторхизм, аномалии развития органов мошонки, синдром Клайнфельтера, оценить состояние подкож­ной жировой клетчатки, ее избыточное отложение в области бедер, мо­лочных желез, лобка, таза, степень оволосения. При оценке развития по­ловых органов определяют состояние яичек и их придатков, семенных ка­натиков, паховых колец, наружного отверстия уретры. Для определения тактики корригирующей терапии большое значение придают объему яичек. По данным ВОЗ, положительный результат терапии можно ожи­дать при объеме яичек не менее 15 см³, при этом имеет значение упру­гость, эластичность яичка, поверхность его должна быть ровной, гладкой. Для определения объема яичка используют орхидометр, состоящий из на­бора шаблонов различной величины. При пальпации мошонки определя­ют наличие гидроцеле и варикоцеле, одновременно определяют размер пахового кольца. Наличие варикозного расширения вен семенного кана­тика устанавливают в положении стоя, используя пробу Вальсальвы. По­скольку варикоцеле имеет несколько стадий — от субклинической до ви­зуально определяемой, то наряду с физикальным обследованием приме­няют сонографию или цветную допплеросонографию. Этот метод в насто­ящее время является основным в диагностике, особенно субклинических форм варикоцеле, так как при этом одновременно определяют обратный венозный кровоток и диаметр вены. Установлено, что при непальпируе­мом типе вены имеют диаметр менее 1,5 мм, при пальпируемом — около 2 мм, при использовании пробы Вальсальвы диаметр вены увеличивается до 2,5–3,5 мм. Принято считать, что клинически выраженное варикоцеле сопровождается расширением просвета вены более 3 мм. Обследование необходимо проводить с обеих сторон, несмотря на преимущественно ле­востороннее поражение вен, тогда правосторонняя пальпация может слу­жить контролем. Реже варикоцеле встречается двусторонним, и в этом случае правостороннее расширение, как правило, выражено в меньшей степени. На стороне варикоцеле нередко отмечается уменьшение объема яичка, уменьшение плотности его ткани.

Ректальное пальцевое исследование позволяет установить состояние придаточных половых желез — предстательной железы и семенных пу­зырьков. Определенную диагностическую ценность в данном случае пред­ставляет УЗИ желез, проводимое до и после эякуляции, когда можно ус­тановить степень опорожнения семенных пузырьков. Эхограмма предста­тельной железы выявляет размеры, уплотнения ткани, наличие кальцифи-катов и другие изменения, например, при андрогенной недостаточности отмечается уменьшение размера предстательной железы, втяжение в верх­нем ее полюсе.

При осмотре наружного отверстия уретры можно обнаружить наличие выделений, гиперемию и отек слизистой оболочки, характерные для урет­рита.

Одним из обязательных методов обследования пациента служит посев эякулята для выявления бактериальной инфекции в железах репродуктив­ного тракта. Исследование необходимо проводить даже при отсутствии признаков воспалительного процесса, учитывая бессимптомное течение или малую симптоматику воспаления.