Искривление полового члена
Искривление полового члена - Болезнь Пейрони
Болезнь Пейрони – заболевание, которое заключается в образовании неэластичных фиброзных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел полового члена. В зависимости от локализации эти образования могут вызывать разнонаправленные искривления пениса при эрекции, а также ее болезненность.
Заболеваемость болезнью Пейрони составляет от 3 до 8 % по обращаемости и до 25 % по данным аутопсии. Этиология и патогенез заболевания во многом не ясны, считается, что в основе патогенеза лежат микротравмы полового члена, сопровождающиеся расслоением белочной оболочки полового члена и образованием микрогематом. Активация процессов воспаления, пролиферацией фибробластов приводит к формированию фиброзной бляшки в белочной оболочке. В дальнейшем часто наступает кальцификация фиброзных бляшек. В результате фиброзных изменений нарушается эластичность и растяжимость белочной оболочки, что в 80 % приводит к эректильным деформациям. В 30 % болезнь Пейрони сочетается с эректильной дисфункцией.
Диагностика болезни Пейрони:
Первичный диагноз обычно ставится на основании анамнеза и данных осмотра пациента. Перед началом лечения проводится оценка степени искривления полового члена с обязательным фотографированием полового члена в состоянии естественной или фармакологической эрекции, это позволит в последующем оценить результаты консервативного лечения или успех операции.
Для определения точного размера и расположения бляшек используется УЗИ, КТ, МРТ. Расширенное обследование требуется в некоторых случаях при выборе тактики оперативного лечения.
Для оценки эректильной функции на начальных этапах показано выполнение ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена.
Варианты клинического течения:
Можно выделить три группы пациентов, страдающих болезнью Пейрони:
- Бессимптомное появление фиброзных бляшек, незначительная эректильная деформация, не препятствующая половой жизни.
- Наличие бляшек, которые приводят к выраженной эректильной деформации, при которой проведение полового акта крайне затруднено.
- Развитие эректильной дисфункции на фоне болезни Пейрони.
Консервативное лечение:
В настоящий момент не получено данных соответствующих критериям доказательной медицины о наличии эффективных препаратов для консервативного лечения болезни Пейрони. Однако это не позволяет отказаться от применения средств, которые в острую воспалительную фазу снижают интенсивность болевых ощущений, уменьшают площадь воспаления, способствуют образованию фиброзной бляшки меньшего размера и плотности.
Пероральные препараты:
Витамин Е: применение витамина Е обусловлено его антиоксидантными свойствами, минимальными побочными эффектами и низкой стоимостью препарата. Использование препарата возможно также в послеоперационном периоде. Нет статистически достоверных данных об его эффективности.
Прокарбазин: есть предположение, что прокарбазин ингибирует интенсивную пролиферацию фибробластов. Однако, выраженные побочные эффекты: лейкопения, томбоцитопения, бессонница, головокружение, атаксия, выраженная головная боль, диспепсия, кожная сыпь и отсутствие достоверных данных об его клинической эффективности существенно ограничивают его применение
Парааминобензоат: предполагается, что препарат ингибирует пролиферацию фибробластов, секрецию мукополисахаридов и гликозаминогликанов, повышает степень утилизации кислорода в тканях и угнетает фибриногенез. Возможны побочные эффекты, такие как анорексия, тошнота. Нет статистически достоверных данных об его эффективности.
Тамоксифен: препарат способствует высвобождению трансформирующего фактора роста-бета (TGF-b) из фибробластов, это способствует деактивации макрофагов и Т лимфоцитов и уменьшению воспалительной реакции. Возможны побочные эффекты: снижение либидо, уменьшение объема эякулята, аллопеция. Нет статистически достоверных данных об его эффективности.
Колхицин: известно, что колхицин снижает синтез коллагена и усиливает активность коллагеназы, также обладает значительным цитотоксическим и противовоспалительным действием. Нет статистически достоверных данных об его эффективности.
Карнитин L ацетил:
Препарат может применяться как в острой воспалительной фазе заболевания, так и в послеоперационном периоде. Нет статистически достоверных данных об его эффективности.
Местное введение препаратов:
Введение препаратов непосредственно в бляшку часто приводит к дополнительной травме белочной оболочки и в фазе острого воспаления вызывает увеличение площади воспалительного процесса и образованию бляшки большего размера. Рекомендуется использовать местную анестезию перед введением препарата в бляшку.
Стероидные гормоны: использование глюкокортикоидов в настоящее время признано нецелесообразным вследствие невысокой эффективности и выраженных побочных эффектов: выраженная боль при введении препарата, атрофия кожи полового члена в месте инъекций и др.
Коллагеназа: имеющиеся немногочисленные клинические данные свидетельствуют о возможной эффективности введения коллагеназы при искривлениях не более 30 градусов, с максимальным улучшением на 15 – 20 градусов.
Верапамил: действие основано на подавлении синтеза коллагена и фибронектина с одновременным усилением активности коллагеназы экстрацеллюлярного матрикса, что позволяет уменьшить размер и жесткость бляшки. Существуют исследования, в которых достоверно доказана эффективность верапамила в плане уменьшения степени деформации полового члена. Играет также роль низкая стоимость лечение, отсутствие побочных эффектов.
Другие неинвазивные методы лечения:
Чрезкожный электрофорез:
Методика аппликаций с применением верапамила 8 мг (иногда в комбинации в дексаметазоном 10 мг) 3 раза в неделю по 20 минут в течение 3 недель может быть эффективна в лечении болезни Пейрони и требует дальнейшего исследования.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия:
Основой применения этого метода лечения стал положительный опыт накопленный ортопедами при использовании локального ударно-волнового воздействия при лечении тендопатий. Предполагалось, что лечебное действие дистанционной терапии обусловлено механическим разрушением бляшки. Результаты данной методики противоречивые, в большинстве случаев отсутствует статистически значимый лечебный эффект. Исследования в данном направлении продолжаются.
Хирургическое лечение болезни Пейрони:
Выполнение оперативного вмешательства является эффективным методом лечения, направленным на устранение эректильной деформации.
Показания для хирургического лечения:
Показанием для хирургического лечения может считаться желание пациента устранить эректильную деформацию в целях улучшения качества жизни. Операцию следует выполнять при длительности заболевания 8-12 месяцев с момента появления первых проявления и стабильном течении на протяжении последних 3-6 месяцев.
Перед операцией оцениваются:
- степень и вид деформации полового члена
- размеры полового члена
- пенильный кровоток (допплерография)
Виды оперативного лечения:
- Укорачивающие методики: операция Nesbit и ее модификации, пликационные методы
- Иссечение (рассечение) бляшек и графтинг
- Имплантация протезов полового члена с графтингом или без
Укорачивающие методики
В 1965 году Nesbit предложил операцию, которая ранее выполнялась при лечении врожденных деформаций полового члена, но была признана эффективной для лечения болезни Пейрони.
Показания к применению
- угол искривления не более 45 градусов
- деформация без сужения
- достаточная длина полового члена
- сохранная эректильная функции
Все укорачивающие методики приводят к уменьшению длины полового члена на 1 – 2 см, соответственно, пациенты должен быть заранее информированы.
1. Классическая операция Nesbit подразумевает удаление эллипсовидного участка на стороне противоположной максимальному искривлению и ушивание дефекта белочной оболочки ушивается нерассасывающимися швами. В последующем разработано множество модификаций операции Nesbit.
Недостатки операции Nesbit и ее модификаций
- кровотечение, возникающее после нарушения целостности белочной оболочки
- риск повреждения уретры и сосудисто-нервного пучка, развитие кавернита и последующее образование рубцов в кавернозных телах, приводящее к эректильной дисфункции
- снижение чувствительности головки полового члена
Пликационные методы
Основой этих вмешательств является инвагинация белочной оболочки без вскрытия кавернозных тел, с использованием нерассасывающегося шовного материала. Самая технически простая методика и является золотым стандартом лечения умеренной деформации полового члена.
Недостатки пликационных методик
- использование нерассасывающегося шовного материала может привести к формированию болезненных уплотнений, пальпируемых под кожей полового члена
- возможность рецидива при нарушении целостности лигатуры
Иссечение (рассечение) бляшек и графтинг
- искривление более 45 градусов,
- деформации и/или ротация пениса,
- малый половой член,
- персистирующие боли в течение года
В настоящее время редко выполняется иссечение бляшки из-за высокого риска послеоперационных осложнений, в большинстве случаев выполняется рассечение фиброзного участка, а дефект замещается природным или синтетическим материалом.
Материалы для графтинга:
- аутотрансплантаты (венозная стенка, фрагмент фасции),
- аллотрансаплантаты (трупный перикард)
- ксенотрансплантаты (тонкокишечная субмукоза животных).
- гетеротранспалнтаты- синтетические (гортекс, дексон, силастик),
Имплантация протезов полового члена с одномоментной коррекцией деформации
Наличие эректильной дисфункции делает оправданным имплантацию протезов полового члена в качестве метода оперативного лечения болезни Пейрони.
Показания к имплантации протезов полового члена
- распространенное поражение полового члена
-эректильная дисфункция, не поддающейся терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа
Выбор протеза полового члена определяется степенью деформации и пожеланиями пациента. Наиболее удобными являются трехкомпонентные протезы полового члена. После имплантации такого протеза выполняется устранение деформации путем, так называемого моделирования.
При выраженных и сложных деформациях полового члена предпочтительнее имплантация пластических протезов полового члена. Соответственно, если имплантация того или иного протеза не приводит к полноценной коррекции деформации полового члена, операция дополняется графтингом.