операции при мочекаменной болезни, в том числе и при коралловидных камнях почек

операции при мочекаменной болезни, в том числе и при коралловидных камнях почек
В урологическом центре 3 ЦВКГ проводятся современные и малоивазивные оперативные вмешательства при мочекаменной болезни.Одним из оптимальных методов лечения неосложненных камней почек в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В последнее время в качестве монотерапии, а также в комплексе с ДУВЛ применяется метод перкутанной контактной нефролитотрипсии. Основными показаниями к применению перкутанной хирургии являются сложные формы нефролитиаза: крупные, множественные и коралловидные камни.

В урологическом центре 3 ЦВКГ проводятся современные и малоивазивные оперативные вмешательства при мочекаменной болезни.Одним из оптимальных методов лечения неосложненных камней почек в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В последнее время в качестве монотерапии, а также в комплексе с ДУВЛ применяется метод перкутанной контактной нефролитотрипсии. Основными показаниями к применению перкутанной хирургии являются сложные формы нефролитиаза: крупные, множественные и коралловидные камни.

Методом перкутанной нефролитотрипсии возможно удаление конкрементов из почек независимо от их размера и плотности. В ряде случаев не нужно ждать образования коралловидного камня, если можно сформировать доступ в полостную систему почки. Особенно это имеет значение у пациентов с избыточным весов, проведение ДЛТ которым имеет технические трудности.

Применяя ультразвуковой метод контроля за пункцией полостной системы почки мы постепенно заменили им рентгенологический, который остался только для последующего контроля за бужированием раневого канала, установкой кожуха Амплатц, полноценности удаления конкрементов, установкой нефростомического дренажа в полостную систему почки.УЗ-сканирование позволяет контролировать прохождение пункционной иглы, при этом снижается рискповреждения крупных кровеносных сосудов почки, ее лоханки, органов брюшной полости, грудной клетки.

Чем разрушать камни? Имея в арсенале оборудования пневматический и ультразвуковой литотриптор нужно ориентироваться по плотности камня и стараться максимально быстро разрушать и удалять их из полостной системы. Чем меньше времени будет происходить ирригация промывной жидкости в полостную систему почки, тем меньше риск развития пиеловенозного рефлюкса и обострения хронического пиелонефрита.

Установка через пункционную иглу в полостную систему почки и далее в мочеточник гидрофильного проводника с последующей заменой его на жесткий и одномоментным бужированием раневого канала дилататором Амплатц 28–30CHпозволяет значительно сократить время формирования нефростомического доступа. В последующем установка через мочеточниковый катетер антеградно гибкого проводника и выведение его через кожух Амплатца позволило отказаться от установки второй страховочной струны еще на стадии формирования раневого канала, а также обеспечить четкое направление и расположение дренирующего катетера Фолея после удаления камня.

Использование рентгенологического и эндоскопического контроля во время проведения ПНЛ позволяет удалять максимальное количество фрагментов камня. Также использование ультразвукового литотриптора с одновременной аспирацией фрагментов увеличивает полноту эвакуации осколков конкрементов. Тем не менее в настоящее время сохраняется проблема удаления фрагментов, расположенных в чашках, т.к. применение ригидных эндоскопов имеет ограничение по углу осмотра полостной системы. Пункция верхней или нижней чашечки полостной системы почки и выбор оптимального угла наклона нефростомического канала дают больше возможностей по полноте удаления камня. Альтернативой максимального удаления коралловидного камня является создание нескольких доступов в полостную систему почки.

Применение одноразовых расходных материалов (изолирующая простынь для вертикальной изоляции, гидрофильные проводники, силиконовые нефростомические дренажи), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, оптимальное назначение антибактериальных препаратов сводит практически к нулю развитие воспалительных осложнений.

За последние 3 месяца мы активно начали осваивать и развивать методику проведения ПНЛ в положении больного на спине. Это имеет важное значение у тяжелой категории пациентов, страдающих ожирением 1–3 стадии, ишемической болезнью сердца, заболеваниями дыхательной системы. Проведя уже 12 операций в положении больных на спине, мы отмечаем отсутствие негативного влияния на органы дыхания, опорно-двигательный аппарат. Из положительных моментов отмечаем: создание раневого канала осуществляется сбоку, что облегчает работу; визуализация полостной системы почки хорошая В то же время выполнение ПНЛ в таких условиях требует высокого мастерстваоперирующего хирурга, наличие высококачественного ультразвукового аппарата. Как правило длительное же нахождение пациента при классическом выполнении операции (на животе) приводит к развитию дыхательной недостаточности, дискинезии желчевыводящих путей, обострению болевого синдрома на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата. Активизация пациентов уже со следующего дня после ПНЛ позволяет быстро реабилитировать больных с КН, особенно у пациентов с сопутствующей патологией (сахарный диабет, ожирение 1–3 стадии, ИБС, гипертоническая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата).

(информационная статья)

Современные малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении камней почек и мочеточников.

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского ( начальник госпиталя проф.Ю.В. Немытин), начальник урологического центра к.м.н. Н.В. Ситников, начальник кабинета почечной литотрипсии к.м.н. О.В. Сидоров

Мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и имеет тенденцию к росту. В настоящее время заболеваемость в мире достигает 3–5% популяции. Манифестация клинической картины мочекаменной болезни обычно связана с миграцией камней из лоханки и чашекв мочеточник. Возникающий при этом синдром почечной колики, обусловленный острой обструкцией (закупоркой) мочеточника камнем — одно из наиболее часто встречающихся неотложных состояний в урологии. У 45–50% пациентов, впервые госпитализированных в стационар по поводу МКБ, диагностируются камни мочеточников (М.Ф. Трапезниковас соавт., 1999).

Как правило, окклюзия мочеточника камнем приводит к нарушению оттоку мочи из почки и последующему включению компенсаторных реакций. Усиление перистальтической активности верхних мочевых путейи повышение внутрилоханочного давления отмечаются в первые часы окклюзии мочеточника камнем и направлены на его отхождение. В случае сохраняющейся более длительное время обструктивной уропатии наблюдается угнетение функции почки, снижение почечного кровотока, резко увеличивается вероятность развития острых воспалительных процессов.

До конца 70-х годов прошлого века основными методамилечения камней почек и мочеточниковбыла консервативная терапия, направленная на минимизацию нарушений функции почки и отхождение конкремента, а в случае ее неэффективности выполняласьоткрытая операция. Накопленный опыт лечения мочекаменной болезни утвердил мнение большинства урологов, что консервативная терапия эффективна в 85–90% у пациентов с камнями мочеточников, размеры которых не превышают 0,5 см.

Отсутствие хорошего эффекта от консервативной терапии при камнях мочеточника больших размеров способствовало высокому проценту открытых оперативных вмешательств, недостатки и осложнения которых хорошо известны. Это достаточно частое возникновение послеоперационных грыж, а возможность выделения мочи в рану способствует развитию мочевых затеков, нагноения и образованию свищей.

Как правило, открытые операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, что повышает вероятность развития общехирургических послеоперационных осложнений. Так, госпитальная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда отмечаются у 2–6% пациентов в послеоперационном периоде.

Учитывая, что удаление камня не избавляет пациента от мочекаменной болезни, рецидив камнеобразования у 10–15% ранее оперированных больныхзначительно усложняет процесс последующего лечения. Рубцовые и склеротические изменения в околопочечной клетчатке ухудшают уродинамику почки и мочеточника и способствуют рецидивному камнеобразованию, а в случае необходимости повторной операции значительно усложняют технически ее выполнение. В настоящее время с внедрением в клиническую практику малоинвазивных и атравматичных методов лечения уролитиаза показания к открытому оперативному удалению камней мочеточников ограничены и применяются у пациентов с осложненными формами мочекаменной болезнисо снижением функции почки и развитием гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (Н.К. Дзеранов, с соавт., 2002).

Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), метода, основанного на эффектеэлектрогидравлической генерации волн, который был открыт Л.А. Юткиным в 1950 году. Широкое внедрение в практику дистанционной (экстракорпоральной) ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в значительной степени изменило подход к лечению мочекаменной болезни. Первые успешные операции, выполненные на литотрипторе Дорнье НМ-З в Германии (1980), способствовали научному и техническому развитию литотриптерной техники. За последние годы создано несколько поколений литотрипторов, отличающихся способом генерации ударных волн и методами фокусировки их на камень. (А.Г. Мартов и др., 1994).

Наиболее широкое применение в клинической практике получили три способа генерации волн: электрогидравлический («Дорнье», «Урат», «Сонолит» и др), электромагнитный («Литостар», «Модулит») и пьезокерамический («Эдап»). В последнее время разработаны и предложены для клинической практики, в том числе и в России, литотрипторы с комбинированными методами фокусировки (рентгентелевизионные и ультразвуковые методы наведения). Успешно прошел клинические испытания и активно применяется новый отечественный дистанционный литотриптор «Медолит» (2003), где впервые применены полигенераторные технологии, позволяющие подбирать оптимальные параметры для разрушения камней.

В результате внедрения ДЛТ изменилась статистика оперативной активности. В настоящее время в экономически развитых странах доля открытых оперативных вмешательств не превышает 1,0–1,5%, а малоинвазивными методами достигается излечение 85–90% больных уролитиазом(Н.А. Лопаткин, 1998;M.L. Paik, M.I. Resnick, 2000). В 3 ЦВКГим. А.А. Вишневского с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопических малоинвазивных методов лечения процент открытых операций значительно сократился и соответствует лучшим международным стандартам.

Опыт применения дистанционной литотрипсии показал, что достигнуто значительное снижение общесоматических осложнений, наблюдавшихсяпосле открытых операций, существенно снизился круг урологических осложнений,а смертность сведена к нулю. (Н.А. Лопаткин с соавт., 1996). Малая инвазивность метода ДЛТ позволила проводить успешное лечение больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и избавить от камней пациентов пожилого и старческого возраста.Существенно сократились и сроки госпитализации больных с мочекаменной болезнью, а больным с единичными небольшими конкрементами мочевых путей допустима амбулаторная ДЛТ, либо литотрипсия в стационаре «одного дня».

Все большее значение в современной медицине приобретает экономическая эффективность лечения. Проведенные медико-экономические исследования R.A. Riehle (1987) показали значительную экономическую эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии, обусловленную коротким послеоперационным периодом, ранней активизацией больного и быстрым возвращением трудоспособности. Значительные успехи, достигнутые в лечении мочекаменной болезни (МКБ) методом (ДЛТ) и малая инвазивность позволяют рассматривать его в настоящее время, как «метод золотого стандарта». Сегодня этот метод используется для лечения у 75–80% больных с камнями мочевыводящего тракта.

Сравнение эффективности различных малоинвазивных методов лечения камней мочеточников позволяет большинству исследователей рассматривать ДЛТ как метод «первого порядка» в лечении камней верхней трети мочеточника.

В настоящее времярасширяется применение и роль ДЛТ в экстренном купировании почечной колики. Экстренная дистанционная литотрипсия, по мнению большинства исследователей, хорошо переносится пациентами, приводит к быстрому восстановлению адекватной уродинамики и снижению риска воспалительных осложнений в почке.

Количество сеансов литотрипсии зависит от многих факторов: размера, химического состава, структуры, плотности и локализации камня, длительности стояния камня в мочеточнике, наличия воспалительного процесса,а также функционального состояния верхних мочевых путей.

Несмотря на высокую эффективность и малую инвазивность дистанционной ударно-волновой литотрипсии при данном методе лечения уролитиаза, встречаются осложнения, влияющие на длительность послеоперационного периода.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является острый пиелонефрит, которыйотмечается, по данным ряда авторов, от 15% до 25% случаев. В 15%–25% случаев после ДЛТ отмечается образование «каменной дорожки», причиной которой служит фиксация фрагмента камня в нижнихотделах мочеточника с развитием отека его слизистой оболочки. Как правило, устранение данного осложнения возможно консервативными или малоинвазивными методами.

С внедрением в практику литотрипторов3 поколения, позволяющих создать оптимальные параметры для литотрипсиии применять малоэнергетические режимы дробления камней, осложнения, имевшие место в начале освоения метода, встречаются крайне редко. Так, в настоящее время нет сообщений о разрывах легких, кровоизлияниях и гематомах в слизистую кишечника. Практически не встречаютсягематомы почечной паренхимы.

Убольшинства пациентов 85–95% в послеоперационном периоде отмечается временное окрашивание мочи кровью (транзиторная макрогематурия), которая, как правило, не требует специального лечения и проходит самостоятельно в ближайшие сутки-двое после операции. Причиной послеоперационных гематом и длительной (более 2-х суток) макрогематурии могут бытьнедиагностированные внутренние факторы (нарушение свертывающей системы крови, снижение числа тромбоцитов, прием антикоагулянтов, менструация). В незначительных случаях отмечаютсявоспалительные реакции со стороны мочеполовых органов 0,1%.

Не подлежит сомнению, что в настоящее время дистанционная литотрипсия становится одним из приоритетных методов лечения больных с мочекаменной болезнью. Результаты более чем двадцатилетнего применения метода, внедрение в практику современных литотрипторов и новых технологий, позволяет говорить о больших перспективах развития экстракорпоральной литотрипсии.