uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (903) 121 99 00

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Посетителям » ОПЕРАЦИИ в урологическом центре » пластические операции на мочеточниках

пластические операции на мочеточниках

много видов пластических операций на мочеточниках, но наиболее распространенными из них являются уретеро-уретероанастомоз

Пластические и реконструктивные операции, выполняемые на мочеточнике во время и после его травматического повреждения.

Известно много видов пластических операций на мочеточниках, но наиболее распространенными из них являются уретеро-уретероанастомоз. Они показаны при пересечении, иссечении или размозжении мочеточника. При менее серьезных повреждениях операция может не потребоваться.
При проколе мочеточника иглой к поврежденному отделу подводят мягкую резиновую трубку. Противоположный ее конец через кожную контрапертуру выводят наружу. Ее удаляют через 3- 4 дня после прекращения выделения по ней мочи.
Когда неполностью рассечена стенка мочеточника, на нее на-кладывают несколько тонких кетгутовых нитей и подводят резиновую трубку, которая не должна соприкасаться со швами. Ее выводят через кожную контрапертуру наружу и удаляют после восстановления пассажа мочи естественным путем. Оставление операционной раны без дренирования может привести к развитию мочевых затеков с последующим образованием мочеточниковой фистулы, а подчас и мочевого перитонита.
Таким образом, прокол или пристеночное ранение мочеточника не требуют реконструктивных операций. Достаточно ушить дефект мочеточника тонким кетгутом, но обязательно надо дренировать забрюшинное пространство, чтобы предупредить развитие моче-вого перитонита или флегмоны.
При массивном кровотечении мочеточник часто перевязывают вместе с маточными артериями. Удалять лигатуру надо очень осто-рожно, чтобы избежать повторного кровотечения. Как правило, после кратковременного лигирования мочеточников тяжелых осложнений не наступает, хотя впоследствии могут развиться структуры. Во избежание таких осложнений в мочеточники вводят катетеры, которые оставляют в среднем на 4–5 сут. Если мочеточник был сдавлен мягким зажимом не более 10 мин, следует с помощью катетеризационного цистоскопа ввести в просвет его катетер и оставить на 4–5 сут. При более длительном сдавлении мочеточника травмированный участок подлежит резекции с после-дующим соединением разъединенных концов.
При острой травме мочеточников часто выполняют уретеро-уретероанастомоз. Предложены различные виды анастомоза конец-в-конец.
Операция показана при ранении мочеточника в верхнем тазовом отделе: у верхней части широкой связки матки, в месте пере-креста с подвздошными сосудами. Это не сложная операция и в большинстве случаев обеспечивает нормальную функцию мочеточ-ника.
При рассечении мочеточника почечный конец его можно найти с помощью внутривенного введения индигокармина. Обнаружить пузырный конец труднее. Иногда он просечивает через листок брюшины, но более надежный способ-это катетеризация его при помощи цистоскопа.

Основные моменты этой операции следующие: концы мочеточников срезают косо, что обеспечивает большую площадь анасто-моза и уменьшает возможность последующего образования стрик-туры. Их сближение производят без натяжения. Анастомоз лучше выполнять на тонком катетере и оставляют его на 7–8 сут. Катетер способствует формированию анастомоза и обеспечивает отток мочи из почки. Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что перерезанный мочеточник сохраняет нормальную моторику в течение 24 ч, а затем тонус его снижается. Только через 2–3 нед. после пластической операции восстанавливаются нормальные сокращения мочеточника. При соединении концов мочеточников следует предпочесть атравматические иглы с хроми-рованным кетгутом № 3/0 или № 4/0 и швы, не захватывающие слизистую оболочку. Анастомоз можно выполнить с помощью сосудосшивающего аппарата.
Перекрестный мочеточниково-мочеточниковый анастомоз. До последнего времени это была малораспространенная операция, однако в связи с развитием микрохирургической техники перекрестного мочеточниково-мочеточникового анастомоза, показания к его выполнению при повреждениях тазо-вого отдела одного из мочеточников могут быть расширены.

Уретероцистоанастомоз. Операцией выбора при травме интрамурального или юкставезикального отдела мочеточника является уретероцистоанастомоз. Впервые навел «мост» между поч-кой и мочевым пузырем Tauffier в 1877 г. Удаляя интралигаментарную кисту яичника, он случайно ранил мочеточник, который немедленно имплантировал в мочевой пузырь, но исход операции оказался неблагоприятным.
Уретероцистоанастомоз анатомически и физиологически вполне обоснован, так как эпителиальный покров мочеточника и мочевого пузыря сходен по строению. Выполняют эту операцию в основном трансабдоминальным, реже трансвагинальным доступом.
Трансабдоминальный доступ неизбежно приходится применять при случайных или вынужденных повреждениях ди-стального отдела мочеточника в ходе лапаротшши. Этот доступ облегчает идентификацию мочеточника и дозволяет при билатеральной травме одновременно выполнить операцию на обеих сторонах. Показания к применению трансвагинального доступа весьма ограничены: он используется главным образом при «свежих» повреждениях мочеточника во время влагалищной экс-тирпации матки. Смена доступов удлиняет операцию и, безуслов-но, утяжеляет общее состояние больных. Независимо, каким до-ступом выполняют операцию, основное условие — это создание прочного, хорошо функционирующего анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем. Для этой цели свободный конец моче-точника должен сохранять хорошее кровоснабжение, а импланти-ровать его следует в основание мочевого пузыря.
Такая возможность представляется после частичной экстраперитонизации мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают две провизорные лигатуры и между ними рассекают стенку лучше в поперечном направлении. Затем с помощью тонкого инструмента непосредственно над треугольником Льето делают подслизистый туннель, куда втягивают почечный конец мочеточника.
Предложено несколько десятков различных методов соедине-ния мочеточника с мочевым пузырем. Наиболее удачные способы предложили Фритч (1916), Н.А. Лопаткин (1968) и др. Более эффективные результаты получают, когда мочеточники проводят в мочевой пузырь через подслизистый туннель.
Уретероцистоанастомоз имеет значительные преимущества по сравнению с другими пластическими опе-рациями. Он восстанавливает целость травмированного мочеточника и создает новое функционирующее соустье его с мочевым пузырем.
Операция Боари. При поражениях тазового отдела мо-четочника, когда невозможно осуществить прямую реимплантацию в мочевой пузырь, а равно и уретеро-уретероанастомоз, тогда при-меняют операцию Боари. Предложили ее в конце XIX столетия Van Hook (1893) и Boari (1894). Однако долгие годы она не находила клинического применения. В литературе имеются только несколько сообщений о применении этой операции при острой травме мочеточника, но зато в плановой хирургии ее применяют довольно часто.

Операция Боарине относится к разряду очень трудных оперативных пособий. Здесь уместно остановиться только на узловых моментах. Так же как и при прямом уретероцистоанастомозе, проксимальный конец травмированного мочеточника, как правило, отыскать нетрудно. Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут на ножке шириной 2- 2,5 см и длиной 10–12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узло-выми кетгутовыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют конец-в-конец или путем инвагина-ции. Как правило, результаты этой операции вполне удовлетворительные.
Восстановить целость тазового отдела мочеточника можно с помощью других пластических операций — изолированным кишеч-ным сегментом или синтетическим протезом. Первая является довольно трудной и продолжительной по времени операцией, ее можно рекомендовать в плановой хирургии. О замене части моче-точника синтетическим протезом еще нет окончательного сужде-ния, так как клинический опыт в настоящее время недостаточен.
При травме мочеточников осуществляют деривацию мочи в кишку, но это тоже плановая операция, хотя ее неоднократно выполняли и при острой травме. Отрицательное отношение к пересадке мочеточников в кишку объясняется и тем, что после этой операции больные почти всегда страдают хронической почечной недостаточностью. Более того, многие женщины, особенно пожилые, не всегда могут удерживать мочу в прямой кишке, так у них имеется недостаточность сфинктера заднего прохода. Несомненно, однако, что отдаленные результаты в определенной степени зависят от техники операции.
Проводя пластические операции на мочеточниках, следует тща-тельно выполнять анастомозы, добиваясь как можно большего их диаметра. Более благоприятные условия для функции почек создают мочеточниково-пузырные и мочеточниково-кишечные анастомозы в антирефлюксных модификациях. Предупредить образо-вание мочевых затеков, а в последующем свищей позволяет дренирование клетчатки малого таза, которое осуществляют через контрапертуру в передней брюшной стенке или влагалище. Тем самым предупреж-дается мочевая инфильтрация тканей и создают-ся условия для заживления ран первичным натяжением.
Таким образом, для восстановления непрерывности мочевого тракта при повреждении тазового отдела мочеточника в акушер-ской и гинекологической практике вполне пригодны уретеро-урете-роанастомоз, уретероцистоанастомоз, операция Боари и др. Вместе с тем врачи нередко при повреждении мочеточников испытывают затруднения в выборе пластической операции, хотя каждая из них имеет свои показания.
Если ранен верхнетазовый отдел мочеточника — уретеро-уретероанастомоз; если ранен интрамуральный или юкставезикальный отдел — уретероцистоанастомоз; если в патологический процесс вовлечен весь тазовый отдел — операция Боари. Более того, всегда, а особенно при острой травме следует выбирать наиболее простые в техническом отношении и в то же время наиболее надежные операции, способные обеспечить нормальный отток мочи и тем самым создать оптимальные условия для функции травмирован-ного мочеточника и почки.
В исключительно редких случаях при травме мочеточников производят энтеропластику мочеточника — операцию, требующую много времени и достаточного опыта. Безусловно, ее лучше выпол-нять в плановом порядке, а в создавшейся ситуации следует ограничиться имплантацией мочеточников в кожу.
Основная задача врача при острой травме мочеточника сохранить почку. Это вполне реально и доказано опытом многих кли-ник. Об этом публично заявили ряд хирургов, которые на протя-жении многих лет скептически относились к пластическим опе-рациям.
Совершенно обязательным является динамическое наблюдение за больными, которым проводились пластические операции на мо-четочниках по поводу острой их травмы. В течение первого года рекомендуется не менее 2 раз сделать экскреторную урографию и убедиться в сохранении функции почек, чтобы не пропустить «молчаливую» гибель почки.
Когда по какой-либо причине восстановить целость поврежден-ного мочеточника невозможно, а состояние больных требует не-медленно закончить операцию, тогда различными методами осу-ществляют деривацию мочи. Наиболее простым методом является кожная уретеростомия.

Уретерокутанеостомия. Показания к ней возникают в случаях острой травмы мочеточника, когда состояние больной тяжелое или бригада хирургов не готова выполнить реконструк-тивную операцию. Эта операция технически очень проста и для ее выполнения не требуется много времени.
Почечный отрезок мочеточника вшивают в кожу подвздошно-паховой области, причем свободный его конец должен выстоять на 2–2,5 см над поверхностью кожи. Эта техническая деталь об-легчает уход за оперированными больными в дальнейшем. Если возникает необходимость быстро закончить операцию, тогда можно выполнить уретеростомию in situ.
К нефро- или пиелостомии в острых случаях прибегают очень редко, так как для этого требуется смена положения больной и новый операционный доступ. Эти способы деривации мочи пока-заны при тазовой дистонии почки.
Разумеется, показания к паллиативным операциям отведения мочи в настоящее время значительно сужены. И все-таки они имеют несомненное преимущество перед нефрэктомией, так как позволяют со временем выполнить пластические операции на мочеточнике и сохранить функционирующую почку.
Оспаривать преимущества органосохраняющих операций на мочевых органах в настоящее время невозможно.
Однако некоторые хирурги в настоящее время при острой травме мочеточника избавляют больных от непроизвольного вы-деления мочи путем нефрэктомии. И вместо того, чтобы совершен-ствовать пластические операции на мочеточниках, изыскивают способы выключения функции почки. Одним из распространенных методов лечения повреждений мочеточников — это перевязка его.
Доказано, что перевязка мочеточника ведет к атрофии почеч-ной ткани, наступающей в результате повышенного внутрипочеч-ного давления. К этому способу включения функции почек следует прибегать только в крайнем случае. Stoeckel, а в нашей стране И.Л. Брауде предлагали эту операцию производить у раковых больных, когда возникает необходимость резецировать мочеточник, но соединить его с мочевым пузырем невозможно. И.Л. Брауде считал этот способ быстрым, простым и достаточно надежным для выключения почки и предлагал перевязывать травмированный мочеточник двумя туго затянутыми узлами.
Встречаются, конечно, ситуации, особенно в онкогинекологической практике, когда нефрэктомия обязательна, так как реконструкция мочевых путей не только немедленная, но и в последующем опасна для жизни.
Можно решиться на нефрэктомию, когда мочеточнику нанесена непоправимая травма, а соматическое состояние больных или другая какая-нибудь причина не позволяет в последующем про-извести пластическую операцию. Однако в таких случаях хирург должен быть уверен, что оставшаяся почка обеспечит возложен-ную на нее функцию. Для решения этого вопроса непосредственно после повреждения мочеточника может быть проведена индиго-карминовая проба по следующей методике: в мочевой пузырь устанавливают катетер, а на центральный конец поврежденного мочеточника накладывают зажим и вводят внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Выделение через 3–6 мин краски по катетеру из мочевого пузыря свидетельствует о наличии и сохранении функции контралатеральной почки. Однако более досто-верную информацию о последней дает экстреторная урография, если есть возможность выполнить ее на операционном столе. Эти исследования также позволяют исключить врожденно единствен-ную или единственно функционирующую почку, когда и речи не может быть об органоудаляющей операции.
Заканчивая этот раздел, следует подчеркнуть, что острая травма мочеточников — тяжелое осложнение в акушерской и гинекологической практике.
Признаком повреждения мочеточника,является истечение мочи в рану. Этот симптом встречается, когда мочеточник рассечен частично или полностью. Однако при других видах травмы, на-пример при перевязке мочеточников, моча в рану не поступает.
Следует взять за правило осмотр мочеточников в случаях, когда во время операции имелся повод к их ранению. Это позволяет своевременно распознать травму и провести корригирующие опе-рации, которые могут избавить многих больных от тяжелых последствий. Иногда анатомические отношения настолько изменены, что даже очень опытные хирурги не в состоянии восстановить целость мочеточников.


Яндекс.Метрика
Интернет PR-агентство Вестерн wpr.ru — PR и продвижение сайтов.