В урологическом центре накоплен большой опыт лечения аденомы предстательной железы: открытые оперативные вмешательства (в последние годы их доля сведена к минимуму), трансуретральная резекция предстательной железы с использованием моно- и биполярного резектоскопа, лазерная энуклеация аденомы простаты, эмболизация простатических артерий.
Аденома предстательной железы требует оперативноговмешательства в каждом десятом случае. Следует отметить, что риск подвергнуться хирургическому лечению увеличивается с возрастом. Так, риск быть прооперированным среди мужчин от сорока до сорока девяти лет составляет около 13%,
в 50-59 лет риск возрастает до 24%, достигая своего пика среди мужчин старше шестидесяти лет ‒ 39%.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста и по данным Isaacs J.T., Coffey D.S. (1989, 1994) диагностируется у 84-90% больных.
По данным Н.А. Лопаткина (1985), частота возникновения доброкачественной гиперплазии у мужчин в возрасте 40-49 лет составляет 11,3%, а в возрасте 80 лет достигает 81,4%.
Первого августа 1968 года в 7 урологическое отделение поступил первый больной, которому Ю.Д. Глуховым была проведена одномоментная чреспузырная аденомэктомия.
Открытая аденомэктомия в то время обладала высокой эффективностью с точки зрения риска развития рецидива аденомы, возможности детальной ревизии мочевого пузыря, удаления камня предпузырного отдела мочеточника или большого камня мочевого пузыря, одномоментное удаление дивертикула мочевого пузыря и аденомы предстательной железы. Наряду с этим ее существенным недостатком являлась более высокая частота интра- и послеоперационных осложнений.
За время работы урологических отделений врачи стали применять менее инвазивную модификацию открытой аденомэктомии – позадилонным доступом. Так, малоинвазивность в дальнейшей стала ключевым вектором развития оперативных вмешательств в будущем урологическом центре госпиталя.
Основные минусы чреспузырной техники:
- Нарушение анатомической целостности пузырно-уретрального сегмента.
- Полное удаление простатической уретры.
- Образование полости с кровоточащими радиальными и краевыми сосудами.
- Затруднительна визуализация апекальной части простаты и тщательная энуклеация аденоматозной ткани этой зоны.
- Трудности надежного гемостаза.
- Большая частота (0,6-14,1%) стенозов и облитерации шейки мочевого пузыря и задней уретры (Mc.Connel, 1994).
В случае позадилонного доступа, мочевой пузырь не вскрывается, выделяется тыльная поверхность предстательной железы, надсекается ее капсула и далее пальцем или биполярными ножницами (в последние годы в нашем центре), вылущивается ткань аденомы как при чреспузырном доступе. В настоящее время большинство хирургов предпочитают позадилонный доступ, поскольку он менее травматичен и позволяет: избежать вскрытия мочевого пузыря, добиться лучшего гемостаза, обеспе-
чить лучший визуальный контроль.
Ситников Николай Васильевич в 1993 году под руководством профессора Сергиенко Н.Ф. и доктора медицинских наук Крашутского В.В. успешно защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме: «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений 
свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза при чреспузырной аденомэктомии». В данной работе изучалось состояние, патогенетическое значение механизмов био- и фармакологической регуляции прекалликреин-калликреиновой, свертывающей и фибринолитической систем крови при оперативном лечении больных аденомой предстательной железы.
Научный труд был первым комплексным отечественным исследованием такого рода в медицинских учреждениях Министерства Обороны РФ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации Н.В. Ситникова:
1. Ситников Н.В., Крашутский В.В., Митерев Ю.Г. Диагностика и профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении аденомы предстательной железы // Военно-медицинский журнал – 1990, № 3. - С. 49-52.
2. Ситников Н.В., Беловол А.Н., Шустов В.А., Мироненко А.Е. Профилактика и лечение вторичных кровотечений при аденомэктомии // Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя: материалы научной конференции – М.: Воениздат, 1990. – Ч. II. – С.233-234.
3. Ситников Н.В., Беловол А.Н., Шустов В.А., Михайлова И.П. Факторы риска, профилактика тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении аденомы предстательной железы // Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя: материалы научной конференции – М.: Воениздат, 1990. – Ч. II – С.234-235.
Важным этапом в развитии лечебной работы центра стало применение в 1976 году трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы (ТУР) на аппаратах фирм Olympus и Storz.
Трансуретральные операции (лат. trans сквозь, через + греч. uretra мочеиспускательный канал) — хирургические вмешательства, осуществляемые с помощью специальных инструментов через мочеиспускательный канал при различных урологических заболеваниях. Эти операции служат основой одного из наиболее перспективных направлений в современной урологии — так называемой трансуретральной хирургии.
Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы является «золотым стандартом» для устранения инфравезикальной обструкции у лиц пожилого и старческого возраста с интеркуррентными заболеваниями. Объем оперативного вмешательства зависит от общего состояния больного и размера аденомы. Первым в госпитале трансуретральную методику оперативного лечения аденомы простаты (ТУР АПЖ) применил Ганзенко А.З. в 1976 году.
С тех пор в госпитале, так же как в России и во всем мире, основным оперативным методом лечения ДГПЖ остается транс уретральная резекция (ТУР) аденоматозных тканей простаты. Имеющееся оборудование нашего центра позволяет выполнять самые современные эндоскопические операции. Ежегодно в урологическом центре выполняется около 120 ТУР аденомы предстательной железы (около 82% от всех операций по поводу ДГПЖ).
«Золотым стандартом» этот метод эндоскопической хирургии делает меньшая травматичность вмешательства по сравнению с открытой аденомэктомией, короткий период реабилитации пациентов, возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями. ТУР простаты — эндоскопическая операция, в ходе которой инструмент (резектоскоп) вводится через мочеиспускательный канал, проводится в мочевой пузырь и далее, под контролем зрения, специальной электропетлей постепенно выполняют серию срезов, убирая ткань аденомы.
Показания к ТУР простаты:
- Неэффективное консервативное лечение.
- Перенесенные операции на простате, мочевом пузыре, передней брюшной стенке.
- ПСА >5нг/мл после неоднократных безрезультативных биопсий.
- Объем простаты до 80-100см3
Урологами центра постоянно совершенствуется техника ТУР при доброкачественной гиперплазии простаты и ее модификация ‒ ТУР-вапоризация. Освоена и внедрена методика ТУР аденомы простаты с помощью биполярного электрода, что дает возможность выполнять ТУР аденомы практически без риска развития ТУР-синдрома и с меньшим повреждающим действием на подлежащие и окружающие ткани. Это позволило значительно сократить у этой группы больных послеоперационный койко-день. Несмотря на широкое внедрение ингибиторов 5а-редуктазы и а-адреноблокаторов, количество больных доброкачественной гиперплазией простаты, требующих оперативного лечения, остается на прежнем уровне.
Так как аденома является доброкачественной опухолью, располагающейся в центральной части предстательной железы, то сам орган при аденоме простаты во время операции (ТУР аденомы простаты) не удаляется, а полость, которая образовалась после ТУР, со временем сокращается и заново покрывается слизистой. Данный тип хирургического лечения показан при размерах аденомы не более 100 мл.
Преимущества биполярной ТУР:
- низкий уровень риска ТУР синдрома.
- возможно продление операционного времени например при объеме простаты >100 куб.см.
- безопасность биполяра для пациента и доктора.
- меньшее кровотечение в процессе резекции, следовательно, меньшее временя операции.
- минимизируется денатуризация резецирующей ткани.
- обеспечивается сохранность гистологической картинки.
- отсутствует нейтральный электрод.
- совместимость компонентов с монополярным резектоскопом (оптика, тубусы).
В 2005 году на базе 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского Ситниковым Н.В. разработаны «Методические указания по трансуретральной электрорезекция новообразований предстательной железы и мочевого пузыря», предназначенные для обучения врачей-урологов основным принципам ТУР новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, повышения теоретических знаний в вопросах патологии простаты и мочевого пузыря, обучения практическим навыкам, необходимым для самостоятельного выполнения ТУР.
В указаниях были отражены:
- организация работы и оснащение 
операционного отделения аппаратурой и инструментарием, необходимым для ТУР, а также принципы работы, устройство и правила их эксплуатации; правила стерилизации инструментария;
- комплексные методы диагностики заболеваний ПЖ и мочевого пузыря;
- топографическая анатомия органов мочеполовой системы и особенности их визуализации при ТУР;
- показания и противопоказания к ТУР новообразований ПЖ и мочевого пузыря;
- оперативная техника и этапы ТУР новообразований ПЖ и мочевого пузыря;
- основные интраоперационные осложнения.
В урологической хирургии существует «золотой стандарт» операций, помогающих разрешить проблематику, связанную с ДГПЖ. Однако, поиск малоинвазивных методик, которые не уступали бы по эффективности уже известным, но позволяли значительно уменьшить число осложнений и неудач, происходил постоянно.
Внедрение в клиническую практику госпиталя высоких энергетических, лазерных технологий, вместе с эндоскопическим оборудованием стало современным решением проблемы.
В нашем урологическом центре с 2015 года проводится самая высокотехнологичная малоинвазивная операция, которая сегодня имеется в арсенале у современной урологической хирургии. Это трансуретральная гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HоLEP). Авангардная технология представляет собой практически бескровное удаление разросшейся ткани предстательной железы и обеспечивает быструю реабилитацию пациентов.
Лазерная энуклеация простаты ‒ самый современный перспективный и эффективный эндоскопический метод лечения аденомы простаты, особенно при объеме аденомы простаты более 80-100 куб. см. Термин «энуклеация» означает полное удаление (вылущивание) гиперпластически измененных долей простаты целиком – без затрагивания/удаления окружающих здоровых тканей.
В урологический центр в 2015 году закуплен лазерный аппарат Lumenis Pulse 120H совместно с эндоскопическим марцеллятором VersaCut, используемый для выполнения высокотехнологической малоинвазивной хирургической помощи в объеме оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.
Среди учреждений Министерства Обороны, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского является первым, внедрившим методику лазерной энуклеации аденомы простаты (HoLEP) в клиническую практику. Это стало возможным лишь при огромной поддержке руководства госпиталя.
Нельзя не отметить тот факт, что лазерная энуклеация уже сегодня претендует на звание «золотого стандарта» хирургического лечения аденомы предстательной железы!
HоLEP относится к разряду филигранных операций, а все специалисты выполняющие эндоскопические пособия с применение Гольмиевого лазера, проходили неоднократные стажировки в ведущих урологических клиниках Германии.
В урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского выполнено несколько десятков подобных оперативных вмешательств.
Сфокусированная энергия лазерного луча (используется лазерное волокно толщиной 550 мкм и мощностью 100 Вт, что обеспечивает максимально возможное качество), позволяет бережно и быстро энуклеировать гиперплазированную ткань простаты.
Первым делом осуществляется рассечение ткани между долями аденомы до хирургической капсулы справа и слева, выделяя боковые и средние доли аденомы, затем гиперплазированные доли отделяются от капсулы, и смещаются в мочевой пузырь, морцеллируются (измельчаются) при помощи эндоморцеллятора и удаляются/эвакуируются из мочевого пузыря вместе с промывной жидкостью через мочеиспускательный канал.
В ходе операции удается избежать таких неприятностей, как кровотечение ‒ обеспечивается моментальная коагуляция сосудов.
Морцелляция является абсолютно безопасной манипуляцией и позволяет удалять около 10 граммов патологической ткани в минуту.
Использование эндоморцеллятора важно для сокращения продолжительности операций, особенно в случаях удаления ДГПЖ больших размеров.
Метод может быть использован для удаления ДГПЖ абсолютно любых размеров (до 200 и более кубических см) – без разрезов (трансуретрально), низкий процент развития рецидивов, низкий процент интраоперационной и послеоперационной кровопотери, хорошая переносимость пациентами, быстрое восстановление половой функции (практически не развивается эректильная дисфункция) и нормальной уродинамики, короткий ребиалитационный период и быстрое улучшение качества жизни.
По профилю безопасности метод HoLEP имеет неоспоримые преимущества перед всеми известными методами удаления ДГПЖ и демонстрирует лучшие результаты.
Высокая эффективность гольмиевой лазерной энуклеации в ликвидации нарушений мочеиспускания, обусловленных аденомой простаты, доказана множеством зарубежных и отечественных исследований и согласно клиническим рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (EAU) является операцией выбора при объеме простаты более 80 см3.
Гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты является единственной «лазерной» методикой оперативного лечения пациентов, страдающих аденомой простаты, имеющей 1 степень доказательности эффективности и безопасности по данным и Американской и Европейской Урологических Ассоциаций (AUA и EAU).
Продолжительность операции HoLEP зависит от объема хирургических манипуляций, возраста пациента, состояния его органов и систем, размеров аденомы.
Уретральный катетер удаляется через 3-5 дней после операции. На следующий день пациент возвращается домой. Первое время после HoLEP может наблюдаться учащенное и несколько болезненное мочеиспускание. 
Однако в скором времени нормальный отток мочи восстанавливается в полном объеме. Осложнения и риски ‒ минимальны.
Отсеченная аденоматозная ткань, тем временем, подвергается морфологическому исследованию. Результат биопсии становится известен через 2-3 недели. 
Это крайне важно, ведь по статистике, рак простаты случайно обнаруживается у 3% оперированных больных.
Практика нашего урологического центра показывает высокую эффективность удаления аденомы простаты лазером.
Однако и у HoLEP есть противопоказания. Они связаны с риском анестезии, необходимой для проведения операции. Заболевания сердца и дыхательной системы в стадии декомпенсации, острый и подострый период инфаркта миокарда, почечная недостаточность, острые инфекционно-воспалительных заболевания, декомпенсированная патология внутренних органов, острое нарушение мозгового кровообращения, наличие тромбов в бассейне вен нижних конечностей, декомпенсированный сахарный диабет.
Эта категория пациентов, которым ни один из доступных «классических» методов оперативного лечения не может быть выполнен из-за высокого риска осложнений на фоне выраженной сопутствующей патологии, высокого хирургического и анестезиологического риска, не остается в нашем центре без помощи.
Ранее пациенты такого рода были обречены на установку пожизненной цистостомы в мочевой пузырь для отвода мочи, что значительно ухудшало качество жизни пациентов и их родственников.
В 2015 году совместно с центром рентгенэндоваскулярной хирургии в нашем госпитале и впервые среди учреждений МО РФ внедрена и выполняется билатеральная суперселективная эмболизация простатических артерий (ЭПА) пациентам высокого возрастного, анестезиологического риска и риска осложнений на фоне выраженной сопутствующей патологии (тяжелое течение сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, патология гемостаза), при больших объемах (более 150 куб.см) аденомы предстательной железы.
Эмболизация артерий простаты является относительно молодым методом и применяется широко в мире с 2009 года. Однако сама по себе концепция эмболизации известна уже более 50 лет.
Сама процедура ЭПА является наиболее ювелирно сложной из всех разновидностей рентгенэндоваскулярной хирургии, поскольку требует знание мелкой анатомии и нюансов васкуляризации артерий тазового дна, безупречного владения различными методиками катетеризации артерий, а также опытом работы с сосудами диаметром менее 1 мм.
Данный способ позволяет блокировать приток крови избирательно в ткани простаты, что приводит в дальнейшем к постепенному уменьшению ее размеров, нормализации мочеиспускания и улучшению качества жизни пациента.
Процедура блокировки артерий аденомы является безболезненной и малоинвазивной. По этой причине при ее проведении не применяют общую анестезию, достаточно местного обезболивания в месте прокола артерии.
Врач под местной анестезией делает прокол в стенке бедренной или лучевой артерии, заводит в нее специальный длинный катетер и под контролем рентгена фиксирует его конец в устье простатической артерии справа, а затем слева. Далее через катетер вводятся специальные материалы, полностью закупоривающие просвет артерии и останавливающие в ней кровоток.
Сущность методики и отличительные особенности:
Минимум болевых ощущений в интра- и послеоперационном периоде, быстрое восстановление трудоспособности (отсутствие послеоперационных швов). Срок госпитализации – 1-3 суток. Пациентам не требуются перевязки, проведение обезболивания и интенсивной терапии, посторонняя помощь.
Для получения подтверждения надежной закупорки кровоснабжающих сосудов простаты проводятся контрольные контрастирования.
В конце процедуры катетер удаляется, на место пункции артерии накладывается тугая стерильная повязка, пациент отправляется под наблюдение дежурного доктора, строго соблюдая постельный режим в течении 12 часов.
При огромной поддержке центра лучевой диагностики мы смогли значительно сократить время контрастной и лучевой нагрузки – соответственно и время самой операции (до 1,5-2 часов).
На данный момент в мире пролечено около 2000 больным с ДГПЖ с помощью выполнения ЭПА. Наиболее активно в данном направлении развиваются центры, расположенные в Португалии, Бразилии, США, Китае, Франции и России. В официальном пресс-релизе Международного общества интервенционной радиологии (SIR, Society of interventional radiology) ЭПА рассматривается как новая перспективная эффективная методика лечения больных с ДГПЖ, обладающая высоким профилем безопасности.
На практике, практически у всех пациентов, которым применялся данный вид лечения (ЭПА), отметили улучшение качества мочеиспускания, усиление напора струи, уменьшения количества ночных мочеиспусканий (вплоть до полного их исчезновения), 80% пациентов избавились от цистостомического дренажа!
По статистическим данным более чем у 30% больных наблюдаются положительные сдвиги уже на первой послеоперационной неделе. В дальнейшем уменьшение размеров железы и деградация аденомы наблюдаются в течение полугода-года. За этот промежуток времени нормализуется процесс оттока мочи из организма. Больные ощущают улучшение и общего состояния. Наши отдаленные результаты показали наименьшую частоту рецидивов и повторных госпитализаций.
Результаты работы по эмболизации простатических артерий были доложены на Международном конгрессе в Сингапуре (Esipov A., Kochetov A., Ivanov V., Karabach I., Zharikov S., Tsymbal E., Roslik S. Selective prostatic artery embolisation in high risk conventional surgery therapy with benigh prostate hyperplasia. Материалы международного радиологического конгресса, Сингапур, 19-21 февраля, 2016г.).
В настоящее время урологический центр обладает практически всеми возможностями для выполнения полного спектра манипуляций и оперативных вмешательств различной степени инвазивности и сложности при доброкачественной гиперплазии простаты различных размеров.
