Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ) – патология, проявляющаяся образованием камней в органах мочевыводящей системы (почках, мочеточнике, мочевом пузыре) и связана с нарушением обменных процессов в организме. Заболевание может протекать бессимптомно, однако часто впервые проявляется почечной коликой. В этом случае необходимо как можно раньше обратиться за медицинской помощью к урологу. 

 Для лечения МКБ в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского наши специалисты применяют самые современные способы лечения. 


   




















 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), до недавнего времени рассматривалась большинством практикующих врачей как «золотой стандарт» в лечении пациентов с камнями почек и мочеточников. Это ударно-волновой метод, при котором камень разрушается за счет воздействия на него сфокусированной ударной волны, генерируемой за пределами тела пациента.

    В современной клинической практике значение дистанционной литотрипсии сместилось от универсальности к более точным показаниям и применяется, в основном, при камнях почек и мочеточников до 2,0 см низкой и средней плотности, и как неотложный метод лечения камней мочеточника при почечной колике.

    В урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского метод ДЛТ успешно применяется с 1989г. - одним из первых в нашей стране, что позволило накопить опыт более 10000 сеансов литотрипсий. Урологический центр располагает двумя аппаратами дистанционного дробления камней - литотрипторами.   

    В отделении дробления камней функционирует отечественный полигенераторный литотриптор «Медолит» с рентген - и ультразвуковым наведением. Для разрушения камней используются три вида генераторов: электро-гидравлический, электромагнитный   и электромагнитный генератор с линзовой фокусировкой. Применение различных генераторов позволяет подобрать оптимальные параметры для разрушения камня у конкретного пациента.

    Пьезо-генераторный литотриптор EDAP-LT-01 (производство Франция) с ультразвуковым методом фокусировки позволяет успешно разрушать рентгеннегативные камни, камни в нижней трети мочеточника, что ограничено конструктивными свойствами на других литотрипторах. Особенностью пьезо-генераторного литотриптора является малая инвазивность по отношению к мочевыводящим путям, отсутствие необходимости в анестезии и рентгеннагрузки на пациента и персонал.

 

        К выполнению дистанционной литотрипсии имеются противопоказания:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Острые инфекции мочевых путей
  • Серьезные деформации опорно-двигательного аппарата и тяжелая степень   ожирения, кото­рые не позволяют точно навести ударную волну на камень;
  • Аневризма артерии, расположенная вблизи от камня
  • Анатомические сужения (обструкция) мочевыводящих путей ниже уровня локализации камня.
  • Беременность (из-за возможного влияния ударной волны на плод)

    

    Эффективность лечения методом ДЛТ в нашем центре составляет от 78,1 до 94,8% и зависит от размеров, локализации, плотности камня, функционального состояния мочевых путей. Дистанционная литотрипсия может выполняться в «стационаре одного дня» или амбулаторно. После достижения фрагментации камня отмечается кратковременная макрогематурия, которая проходит самостоятельно, или купируется медикаментозно. В послеоперационном периоде назначается терапия, способствующая освобождению мочевых путей от фрагментов. Иногда для полного разрушения крупных и плотных конкрементов требуются повторные сеансы литотрипсии, а также дополнительные манипуляции (катетериазация, дренирование мочевых путей катетерами и внутренними мочеточниковыми стентами).

    Осложнения после дистанционной литотрипсии отмечаются редко и связаны с затруднением отхождения фрагментов, образованием «каменной дорожки», что может приводить к обострению пиелонефрита. В случае сохраняющегося болевого синдрома выполняется эндоскопическое удаление фрагментов камня. В процессе операции мы применяем низкоэнергетические режимы дробления, что исключило за последние несколько лет осложнения, связанные с травматическим действием на почку и мочевые пути ударной волны. Для купирования воспалительных реакций и клиники пиелонефрита проводится антибактериальная и противовоспалительная терапия.

    В настоящее время наряду с ДЛТ, приоритет в лечении МКБ принадлежит малоинвазивным способам лечения: контактной литотрипсии (КЛТ), перкутанной (чрескожной) нефролитотрипсии (ПНЛ) и ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ), что практически полностью исключает применение открытых оперативных вмешательств.

    Все эндоскопические операции в урологическом центре по поводу МКБ выполняются в рентгеноперационной, оснащенной современной аппаратурой и оборудованием.

    Рентгеноперационная и оборудование для эндоскопических операций

    Контактная эндоскопическая трансуретральная литотрипсия – высокоэффективный малоинвазивный способ удаления камней из почек, мочеточников, мочевого пузыря через естественные мочевые пути пациента, наиболее часто таким способом разрушаются и удаляются камни мочеточника и мочевого пузыря.    

    Техника операции: операция заключается в прямом воздействии на камень ультразвуковой, пневматической или лазерной энергии через зонды или лазерное волокно литотрипторов. Для обезболивания применяется спинальная (эпидуральная) анестезия или эндотрахеальный наркоз. 




 В нашем центре для контактной литотрипсии применяются современные итракорпоральные лазерные,
ультразвуковые и пневматические литотрипторы, позволяющие достигать наилучшего результата по дезинтеграции конкрементов.

Для извлечения конкрементов из мочевых путей применяются различные виды экстракторов


   



    Показания к контактному дроблению камней в мочевых путях:

•      Отсутствие эффекта от ДЛТ.

•      Множественные камни нижней трети мочеточников.

•      Оставшиеся после дистанционной литотрипсии крупные фрагменты неспособные к самостоятельному отхождению из мочевых путей.

•      Камень мочеточника, при наличии устранимой эндоскопическими методами стриктуры мочеточника.

             •      Наличие одновременно камня мочевого пузыря и камня мочеточника.

             •      Высокоплотные  камни размером более 5 мм.

             •      Камни нижней группы чашек, из которой затруднено отхождение фрагментов естественным путем.

             •      Крупные камни лоханки и чашек почки, разрушение которых другими способами  не представляется возможным. 

    В нашем центре используются  современные эндоскопические инструменты (полужесткие уретероскопы) и  цифровые гибкие эндовидеоскопы 




















KARL STORZ  и R. Wolf - полужесткий уретероскопы  и эндоскопические инструменты.



















KARL STORZ flex xc – современный экспертного класса видеоуретерореноскоп


    Гибкие видеоуретерореноскопы позволяют осуществить доступ во все отделы внутрипочечной собирающей системы почки, а высочайшее качество разрешения эндоскопической картины гарантирует полный контроль за процессом разрушения и удаления конкрементов. 









эндоскопическая картина разрушения лазерным литотриптором камня в почке и удаление фрагментов камня из мочевых путей через гибкий уретероскоп 


урограмма во время операции-  гибкий уретерореноскоп в верхних мочевых путях при контактной лазерной литотрипсии                   



извлечение конкремента из почки с помощью гибкого STORZ FLEX-X 2   фиброуретерореноскопа и петли-экстрактора



    Применяя в своей практике современные эндовидеоскопы, интракорпоральные литотрипторы и эндоскопические инструменты мы стремимся избавить пациентов от камней в мочевой системе за одну процедуру. Контактные литотрипсии, выполняемые в почке через мочеиспускательный канал относят к ретроградной интраренальной (внутрипочечной) хирургии (РИРХ), которая приобретает, в последнее время, всё большее значение. 
    В настоящее время «золотым стандартом» в лечение крупных, «коралловидных камней» почек и сложных форм мочекаменной болезни  признана перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия с нефролитолапаксией (ПНЛ) – метод, позволяющий чрез сформированный чрескожный доступ удалять камни почек с низкой частотой осложнений и высокой вероятностью полного удаления камней после первой процедуры.
    Данный вид оперативного вмешательства в нашем госпитале выполняется с 1997 года. За это время выполнено более 700 ПНЛ в положении пациента на животе и на спине.
Показаниями к перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) являются:
- крупные, коралловидные и множественные камни почек; 
- технические противопоказания к ДЛТ;
- отсутствие эффекта от ДЛТ при плотных и свехплотных камнях (более 1200 ед. Hu);
- необходимость ликвидации обструктивных осложнений  ДЛТ;
- сочетание крупных и коралловидных камней почек и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, устранимой чрескожным доступом;
- особые клинические случаи – наличие аневризмы почечной артерии, заболевания свертывающей системы крови, при которых ДЛТ противопоказана;.
- заболевания опорно-двигательного аппарата, состояния препятствующие выполнению операции через мочевые пути.


















     Техника выполнения ПНЛ.
    Техника выполнения ПНЛ под ультразвуковым и рентгенконтролем заключается в создании прямого доступа в почку. Операция выполняется под спинально-эпидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом. После пункции наиболее удобной для формирования перкутанного доступа чашки в полостную систему почки проводится направляющая струна, по которой проводится бужирование операционного канала и формируется операционный доступ. Затем в полостную систему почки под эндовидеоконтролем заводится нефроскоп, осуществляется эндоскопическая ревизия с целью визуализации камня и его разрушение одним из контактных способов литотрипсии. Целесообразность применения того или иного метода литотрипсии зависит в значительной степени от плотности камня и его размеров. 
    Конкременты с плотностью камня менее 800 HU хорошо разрушаются ультразвуковым литотриптором на мелкодисперсную фракцию, что позволяет использовать ультразвуковой зонд как отсос и осуществлять эффективное удаление фрагментов (литолапаксию). 
        
    При дезинтеграции плотных камней предпочтительно использовать лазерные, пневматические и комбинацию пневматического и ультразвукового литотрипторов, которые демонстрируют большую эффективность. Разрушение плотных камней на крупные фрагменты позволяет осуществлять их удаление эндоскопическими щипцами.

    С мая 2010 года в урологическом центре внедрена методика выполнения ПНЛ в положении больного на спине. В таком положении прооперировано более 450 больных с хорошим клиническим эффектом.
К настоящему времени врачи нашего центра имеют один из наибольших опытов среди урологических клиник России в выполнении ПНЛ по данной методике.

    Преимущества положения больного на спине:
o положение больного на спине с приподнятым боком способствует смещению органов брюшной полости в сторону от места пункции;
o лучший контроль за состоянием пациента для анестезиолога;
o естественное физиологическое положение больного на столе. Нет нагрузки на грудную клетку; 
o лучшая эвакуация фрагментов конкремента (см. оригинальное фото (эффект Бернулли));

o возможность одновременного чрескожного (антеградного) доступа и ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) (см. оригинальное фото)


o Положение больного на спине позволяет также осуществить антеградный доступ к конкременту верхней 1/3 мочеточника через ранее сформированный нефростомический ход с помощью гибкого уретероскопа. 


    Малоинвазивная перкутанная нефролитотрипсия «мини-перк»
    В настоящее время все большее значение приобретает минимально-инвазивная ПНЛ с использованием более миниатюрных инструментов, имеющая общепризнанное название в эндоурологии как «мини-перк». 
    Наряду с «мини-перк», РИРХ также является методом выбора лечения крупных и коралловидных камней единственной или единственно-функционирующей почки. 

    Техника выполнения минимально инвазивной ПНЛ по существу не отличается от «классической», однако применение миниатюрных нефроскопов и тубусов позволяет значительно уменьшить риск интраоперационных кровотечений, увеличить количество операционных-перкутанных доступов, повысить эффективность удаления камня и возможность бездренажного завершения операции, тем самым уменьшить сроки послеоперационной реабилитации.

    Ключевые преимущества  миниперкутанной нефролитолапаксии:

    Быстрое формирование операционного доступа в почку

    Автоматический контроль давления ирригационной (промывной жидкости)

    Извлечение камней за счет эффекта «вакуумной» литоэкстракции–эффект Бернулли

    Кратковременное дренирование полостной системы почки нефростомическим дренажом

    Закрытие нефростомического хода с помощью желатино-тромбиновой матрицы, отсутствие необходимости в послеоперационном дренаже. 

        
        В настоящее время в подавляющем большинстве случаев мы применяем «мини-перк», не теряя в эффективности по удалению камня. 



        Все перкутанные методы лечения МКБ относятся к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и могут выполняться гражданам РФ по системе ОМС. В основном сроки госпитализации при эндоскопических методах лечения МКБ составляют 5-7 суток.
        В редких случаях, когда необходимо одновременно выполнить операцию по удалению конкремента из почки и одновременно пластику пиелоуретрального сегмента по поводу его сужения (причина образования камня), выполняем эти две операции одномоментно лапароскопическим доступом.



    Осложнения при ПНЛ и эндоскопических методах лечения МКБ
        При лечение сложных форм мочекаменной болезни отмечаются как интраоперационные, так и послеоперационных осложнения. Основные интраоперационные осложнения приходятся на ПНЛ и в меньшей степени на другие эндоскопические вмешательства. Наиболее серьезное осложнение связанно с кровотечением из почки во время операции и отмечается в 3-7% случаев, из них в 95% кровотечение удается остановить консервативными мероприятиями. Достаточно редко у   0,1% - 0,3% больных во время перкутанного доступа формируется артерио-венозная фистула с периодическими рецидивирующими кровотечениями, как правило, не устранимым обычным прошиванием и наложением гемостатических швов. Устранить кровотечение в таких случаях можно рентгенэндоваскулярной операцией-  суперселективной эмболизацией ветвей почечной артерии. 
        Послеоперационные осложнения связаны, в основном, с различными воспалительными реакциями. Наиболее часто диагностируется послеоперационный пиелонефрит в 7,0-12,0% случаев, который купируется применением антибактериальной, противовоспалительной и детоксикационной терапии.

        Как правило, при эндоскопических методах лечения МКБ осложнения не носят фатальный характер и устраняются малоинвазивными методами (дополнительное дренирование мочевых путей, консервативное антибактериальное, противовоспалительное лечение, гемостатическая терапия).

        Дистанционная литотрипсия и эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского - это современное оборудование,  профессионализм врачей, высокая эффективность лечения и быстрое восстановление пациентов.

    Предлагаем Вам также ознакомится с проводимыми в центре урологическими конференциями: III Межрегиональная Урологическая Конференция «Высокие технологии и инновации в лечении мочекаменной болезни» 




    Задать интересующие Вас вопросы можно прямо на сайте!

    Рубрика вопросов и ответов



    Получить консультацию и записаться на прием можно по телефону:
    +7 (499) 350-17-17 
    Кочетов А. Г.
    Карабач И.В.
    Сидоров О. В.
    или по почте:
    pacient@uroman.ru