Рак предстательной железы (простаты)

Рак простаты

Распространенность рака предстательной железы составляет около 3% онкологических и 36% онкоурологических заболеваний в России. В США рак предстательной железы является третьей по частоте причиной смерти от злока­чественных опухолей.

Причина

Возникновения рака простаты до настоящего времени окончательно не выяснена. Забо­левание нередко выявляют в возрасте после 45–50 лет, к 80 годам его частота возрастает.

Экспериментальные и клинические исследования канцерогенеза однозначно указывают на связь обмена мужских половых гормо­нов (андрогенов) с возникновением рака предстательной железы, что свидетельствует о его гормональной зависимости. Известно резкое прогрессирование опухоли при экзогенном поступлении препаратов тестостерона.

Симптоматика и клиническое течение

  В на­чальной стадии рака предстательной железы клинические прояв­ления отсутствуют. Распространение рака предстательной железы от ее периферийных отделов к просвету мочеиспускательного ка­нала может рано вызывать боли в промежности, учащение мочеис­пускания, микро- и макрогематурию, гемоспермию и лишь при его сдавлении — симптомы инфравезикальной обструкции.

Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболева­ния. Боли в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставов метастатической природы могут быть первыми, но уже поздними признаками заболевания.

Это делает необходимым внимательно относиться к жалобам на боли в позвоночнике и суставах у мужчин в возрасте после 45 лет.

Рак простаты — Диагноз

При возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь в качестве скрининга принято проводить три необходимых исследования: 1) Определение уровня простато-специфического антигена, 2) Пальцевое ректальное исследование предстательной железы, 3) УЗИ предстательной железы, при показаниях одновременно с биопсией. До настоящего времени самым лучшим методом диагностики данного заболевания остается пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Каж­дый мужчина после 45 лет ежегодно должен подвергаться ректаль­ной пальпации предстательной железы. В ходе исследования врач пальпирует все участки железы и выявляет те, которые более плотные. Выявление очаговых уплотнений в предстательной желе­зе хрящевидной консистенции требует уточнения диагноза.

Трансректальная пункционная (аспирационная) биопсия предстательной желе­зы выполняется тонкой иглой, позволяющей полу­чить материал на предметное стекло для последующего цитологи­ческого и гистологического исследования.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять изменения акустической плотности тканей предстательной железы и более точно определить распространенность опухоли. Более высокой разрешающей способностью отличается трансректальное ультра­звуковое исследование предстательной железы.

Лабораторные приемы диагностики рака предстательной желе­зы имеют большое клиническое значение. При помощи радиоимму­нологического и иммуноферментного исследования можно выявить активность кислой фосфатазы в крови больных раком предста­тельной железы. Несмотря на то что повышение активности кислой фосфатазы может быть обусловлено и другими причинами, доказано его важное клиническое значение для этой категории больных. Повышение активности кислой фосфатазы сопровождает распространение рака предстательной железы за пределы ее истинной капсулы и может указывать на наличие костной деструк­ции метастатической природы и определять прогноз заболевания. Важно отметить, что повышение активности кислой фосфатазы возникает за несколько месяцев до того, как костные метастазы могут быть выявлены рентгено-радиологическими методами.

Рентгенологические методы диагностики используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остео-бластических и смешанных (остеобластических с элементами остеолизиса) костных метастазов, метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей.

Выявление уретерогидрогенеза или одностороннего отсутствия выделения рентгеноконтрастного вещества указывает на распрост­ранение рака предстательной железы на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Контуры мочевого пузыря на нисходящей цистограмме при начальной стадии заболевания, как правило, не изменяются.

При более поздних стадиях рака предстательной желе­зы характерна приподнятость дна мочевого пузыря, неровный его контур в этой зоне, возможно выявление волнистого дефекта наполнения холмовидной формы.

Из числа радиологических методов исследования наибольшее клиническое значение имеют гамма-сцинтиграфия скелета (для диагностики костных метастазов) и непрямая лимфоангиоаденография (для распознавания метастатического поражения лим­фатической системы).

Рентгеновская компьютерная томоденситометрия выявляет местное распространение рака предстательной железы, состояние забрюшинных лимфатических узлов и печени.

Основополагающим для установления диагноза является заключение цитологического и гистологического исследования пунк-тата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей. Выявление типичных для рака предстательной железы костных метастазов может приниматься врачом во внимание при установ­лении диагноза.

Дифференциальная диагностика

Результаты пальцевого ректального исследования предстательной железы и данные ультразвукового ее исследования требуют различения забо­леваний, вызывающих очаговые уплотнения органа. Такими явля­ются неспецифический хронический простатит, протекающий с об­разованием гранулем и очагов фиброза, склероз предстательной железы, туберкулезное, актиномикозное поражение, камни пред­стательной железы.

Решающим в различении этих состояний является заключение цитологического или гистологического исследования.

Лечение

Злокачественные, гормонально-зависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с ис­пользованием физических (корпускулярных и волновых), фарма­кологических (химических, биологических и т.п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцированности опухоли, с учетом состояния больного. Локализованные случаи рака предстательной железы высокой степени дифференцированности могут быть извле­чены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнитель­ной терапии).

Простатэктомия выполняется позадилонным или чреспромеж-ностным доступом. Позадилонный доступ позволяет выполнить вначале операции диагностическую тазовую лимфаденэктомию и при отрицательных результатах срочного исследования лимфати­ческих узлов удалить предстательную железу.

Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных.

Эффективность лучевого лечения при раке предстательной же­лезы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.

Самостоятельным направлением в гормональном лечении ста­ло применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстро­генами.

Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содер­жания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осущест­вляется постоянным исследованием сыворотки крови больных ме­тодами радиоиммунного анализа (ПСА).

В результате развития молекулярной биологии врачи получили новые средства для воздействия на эндокринную систему. Созданы препараты пептидной природы, являющиеся агонистами (анало­гами) рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона гипофиза. Их применение в виде систематических инъекций, трансназальных ингаляций, длительно функционирующих подкож­ных депо позволяет достигать мощ­ного антиандрогенного эффекта, поддерживать длительную клини­ческую ремиссию злокачественного заболевания без известных побочных явлений гормонотерапии.

Длительное течение рака предстательной железы в поздней стадии может вызывать осложнения, связанные с обструкцией верхних и нижних мочевых путей. В случае острой задержки акта мочеиспускания, нарастания остаточной мочи следует воздержаться от отведения мочи путем эпицистостомии, а предпочесть выполнение паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУР), создать таким образом воронко­образный канал в опухолевом инфильтрате и предоставить боль­ному возможность опорожнять мочевой пузырь самостоятельно. При нарастании почечной недостаточности, уретерогидронефроза вследствие суправезикальной обструкции, вызванной распростра­нением опухолевого инфильтрата в зону мочеточниковых устий и мочепузырного треугольника, целесообразно выполнять односто­роннюю чрескожную пункционную нефростомию под ультразву­ковым наведением.

Прогноз

  Перспектива течения рака предстательной железы зависит от степени дифференцированности и от стадии заболе­вания.

Простатэктомия на ранних стадиях позволяет достигать пятилетнего выживания 74–84% больных и десятилетнего 55–56% больных. Лучевая терапия дает пятилетнюю выживае­мость 72–80% больных, десятилетнюю — 48%. Сравнимые ре­зультаты лучевого и хирургического лечения позволяют отдавать предпочтение в некоторых ситуациях лучевому лечению ввиду менее вероятной утраты половой потенции.

Пятилетняя выживаемость больных, получающих гормональное лечение и перенесших орхиэктомию, составляет менее 55%.

Снижение дифференцированности опухоли резко ухудшает прогноз заболевания и показатель выживания.

Пройти профессиональное обследование и лечение рака предстательной железы у Главного уролога ФГУ 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. Записаться на прием в Москве по телефону 8 (903) 121-99-00, или по электронной почте pacient@uroman.ru