uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 
УРОМЭН.РУ » Посетителям » ОПЕРАЦИИ в урологическом центре » трансуретральная резекция аденомы простаты

трансуретральная резекция аденомы простаты

Основными жалобами при доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) являются затруднение и задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, примесь крови в моче, учащение ночного мочеиспускания, а также императивные позывы к мочеиспусканию и неудержание мочи. В настоящее время основным методом лечения доброкачественной гиперплазии простаты остается оперативный; среди многочисленных способов которого наиболее эффективным и популярным является трансуретральная резекция (ТУР)


Н.В. СИТНИКОВ

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ


Методические указания

Москва, 2005 г.

Методические указания предназначены для обучения основным принципам трансуретральной резекции (ТУР) новообразований предстательной железы и мочевого пузыря; повышения теоретических знаний в вопросах патологии простаты и мочевого пузыря, обучения практическим навыкам, необходимым для самостоятельного выполнения ТУР.

В указаниях отражены:
- организация работы и оснащение операционного отделения аппаратурой и инструментарием, необходимым для ТУР;
- комплексные методы диагностики заболеваний ПЖи мочевого пузыря;
— принципы работы, устройство и правила эксплуатации аппаратуры и инструментария для ТУР;
- топографическая анатомия органов мочеполовой системы и особенности их визуализации при ТУР;
- показания и противопоказания к ТУР новообразований ПЖи мочевого пузыря;
- оперативная техника и этапы ТУР новообразований ПЖи мочевого пузыря;
- основные интраоперационные осложнения;
- правила стерилизации инструментария.

Методические указания —лишь составная часть цикла обучения врачей основам ТУР новообразований ПЖ и мочевого пузыря наряду с лекционным курсом, семинарами, практическими занятиями.


Состояние и перспективы развития эндоскопической урологии.
Эндоскопические урологические операции уже получили в нашей стране признание и широкое распространение в клинической практике. Необходимо подчеркнуть, что трансуретральная резекция (ТУР) доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) является достаточно «ювелирным» оперативным вмешательством и требует отличных знаний топографо-анатомических особенностей мочеполовой системы, навыков проведения инструментальных манипуляций по телевизионному изображению. К самостоятельному выполнению ТУР можно приступать только после прохождения специального преклинического курса обучения.
Для успеха эндоскопических урологических операций важное значение имеет еще одно условие — необходимо иметь полный набор аппаратуры и инструментов для ТУР. Попытки проведения вмешательства «кустарным» способом приводят к осложнениям, которые не только дискредитируют новый способ операции на начальном этапе его применения в данном лечебном учреждении, но и создадут неуверенность у самого хирурга, преодолеть которую может оказаться достаточно сложно.

Оборудование и инструментарий для ТУР
В настоящее время наиболее часто встречаются в нашей стране необходимые для ТУР аппараты и инструменты, выпускаемые фирмами «Karl Storz», «Auto-Suture».
Основными приборами для выполнения ТУР являются: -диатермический аппарат (радиотом) с двойной педалью для резекции и коагуляции и «пассивным» электродом; управляемый операционный стол с подставкой для ног и рук и дренажной системой, связанной с канализацией; стул для хирурга на колесах с возможностью регулировки высоты; источник «холодного» света с фиброволоконным световодом. Мощность источника не менее 150 ВТ, длина световода 180–250 см; стерилизуемый подвесной или закрепленный на штативе резервуар для подачи ирригационной жидкости; наркозный аппарат и другое анестезиологическое оборудование, в том числе и противошоковый набор; подвижные столики для инструментов и для дополнительного оборудования; шкафы для хранения инструментов; мойка для инструментов. Дополнительное оборудование — эндовидеосистема, включающая видеокамеру, телемонитор, блок отработки сигналов; подвижный рентгеновский аппарат или стационарный рентген- урологический стол; контактные литотрипторы, эндоскопический лазер, жидкостные аспираторы, ультразвуковой сканер.
Для выполнения ТУР используется оптика с полем зрения под углом 30 градусов по отношению к оси аппарата.
Наиболее часто применяемыми инструментами при урологических эндоскопических операциях являются: резектоскопы с постоянным промыванием, обеспечивающие низкое давление ирригационной жидкости, состоящие из — наружного тубуса, перфорированного на дистальном конце, внутреннего тубуса с изолирующим наконечником, обтуратора, рабочего элемента, оптики, петель, коагуляторов, кюреток.

Топографическая анатомия мочеполовой системыпри эндовизуализации.
Эндоскопические урологические оперативные вмешательства требуют от хирурга знания особенностей кровоснабжения предстательной железы (ПЖ) и мочевого пузыря, топографической анатомии уретры (физиологические изгибы и сужения, которые могут препятствовать проведению тубуса резектоскопа в полость мочевого пузыря). Исключительно важным моментом является атравматичное проведение тубуса резектоскопа в мочевой пузырь, что позволяет избежать таких начальных интраоперационных осложнений, как перфорация уретры, простаты и мочевого пузыря, образование ложных ходов, кровотечения. Это же служит профилактикой образования стриктур уретры в отдаленные сроки после ТУР. Осмотром задней уретры и шейки мочевого пузыря заканчивается диагностический этап, и принимается окончательное решение о выборе оптимального метода лечения. Первоначально проводится оценка протяженности простатического отдела уретры, что коррелирует с объемом ПЖ. Она осуществляется при визуализации двух опорных точек ориентировки: «внутреннего» сфинктера и семенного бугорка. Далее оценивается высота простатического отдела уретры- характеристика, зависящая от размеров и конфигурации боковых долей простаты. Далее необходимо определить тип роста ДГП. Это может быть эндоуретральная или эндовезикальная гиперплазия.

Диагностическая цистоскопия.
Несмотря на обширный арсенал современных методов обследования, диагностика заболеваний ПЖ обязательно сопровождается тщательным осмотром всего мочевого пузыря и особенно тех мест, которые бывают прикрыты внутрипузырными долями ДГП. При этом устанавливается наличие или отсутствие опухолей, камней и дивертикулов мочевого пузыря, оценивается состояние детрузора и др. Необходимо учитывать, что мочевой пузырь находится в непосредственном взаимоотношении с ДГП, и осмотр операционного поля должен всегда включать исследование мочевого пузыря при различных степенях его наполнения. Это позволяет определить взаимоотношение между ДГП и устьями мочеточников и избежать их повреждения. Одним из важнейших элементов эндоскопии ДГП и уретры является «наружный сфинктер» мочевого пузыря: при повреждении данной области возникает в той или иной степени недержание мочи. Обнаружить его можно с помощью гидравлического теста: циркулярное сокращение наружного сфинктера при прерывистой ирригации уретры чуть дистальнее семенного бугорка.

Доброкачественная гиперплазия простаты. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
ДГП- одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований симптоматическая ДГП наблюдается у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50%- после 60 лет, и у 90% — после 80 лет. Важное значение в патогенезе заболевания придается изменению метаболизма андрогенов и накоплению дегидротестостерона в клетках простаты, увеличению количества цитоплазматических рецепторов, повышающих функциональную активность простатической клетки, а также соотношению андрогенов и эстрогенов в организме, и другим факторам. ДГП характеризуется увеличением количества клеток переходной зоны и периуретрального отдела простаты, что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания, вплоть до полного его прекращения. Основными жалобами при ДГП являются затруднение и задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, примесь крови в моче, учащение ночного мочеиспускания, а также императивные позывы к мочеиспусканию и неудержание мочи. В настоящее время основным методом лечения ДГП остается оперативный, среди многочисленных способов которого наиболее эффективным и популярным является ТУР. По материалам Американской урологической ассоциации (AUA) за 1992- 1996 гг. из всех хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ДГП, ТУР выполнялся у 69,2- 93,3% больных. ТУР — это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, проведенного по просвету уретры. История ТУР насчитывает немногим более 100 лет. Прообраз современного резектоскопа был создан M.Stern J. и. McCarhy в 1926 — 1930 гг., и с этого времени ТУР стала широко применяться в лечении заболеваний уретры. Следует подчеркнуть, что ТУР простаты — это одна из самых сложных и ювелирных операций во всем спектре трансуретральной эндохирургии, требующих хороших знаний прикладной эндоскопической анатомии и навыков выполнения инструментальных эндоскопических манипуляций. Пассивным наблюдением научиться ТУР не возможно. Научиться правильно делать ТУР простаты можно только после самостоятельного выполнения 100–200 подобных вмешательств.

Показания и противопоказания к трансуретральной электрорезекции ДГПЖ.
Показанием к ТУР простаты является симптоматическая ДГП любой стадии и любых размеров, когда открытая простатэктомия (аденомэктомия) опасна или противопоказана. ТУР предпочтительнее открытой операции при:
• объеме простаты менее 60 –80 см3;
• относительно молодом возрасте пациента, которому необходимо сохранить половую функцию;
• подозрении на рак простаты;
• ожирении, тяжелых сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем;
• сочетанных заболеваниях нижних мочевых путе;
• ранее перенесенных операциях на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике, а также после гипертермии, термотерапии и лазерного лечения ДГП;
• «истинных» и «ложных» рецидивах заболевания;
• длительном консервативном лечении ДГП;
• сочетании ДГП с хроническим простатитом и камнями простаты и др.
Противопоказания практически ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству (крайне тяжелое состояние больного, острые заболевания органов и систем организма, некорригируемые коагулопатии и др.), а также острые заболевания органов мочеполовой системы и состояния, при которых технически невозможно выполнить ТУР (анкилоз тазобедренных суставов, невозможность введение резектоскопа в мочевой пузырь).

Организация выполнения операции (операционная бригада, положение больного, размещение аппаратуры,
метод обезболивания)
ТУР простаты- зто оперативное пособие, которое должно проводиться в условиях урологической операционной. Выбор метода обезболивания определяется конкретной клинической ситуацией и зависит от возраста больного пациента, состояния его органов и систем, размера ДГП, предположительной длительностью и видом трансуретральной операции. Обычно применяют эпидуральную или спинальную анестезию. С профилактической целью парэнтерально вводят антибиотики широкого спектра действия. Положение больного на операционном столе называется «литотомическим» (цистоскопическим) — лежа на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами. Поверхность операционного стола должна иметь неэлектропроводную прокладку. На дистальную треть бедра больного фиксируют «пассивный» электрод, обращая внимание на то, чтобы вся его поверхность прилегала к коже. Помимимо хирурга в операционную бригаду входят: операционная сестра, санитарка, анестезиолог и анестезистка. По показаниям (возраст, анамнез, инфекция мочевых путей, эпици стостома, камни мочевого пузыря и др.) проводят двустороннюю вазорезекцию.

Техника ТУР ДГП
Необходимо различать варианты ТУР, более точно отражающие суть предпринятой операции: «псевдо-ТУР»: удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани (10–20% объема, не более 10–15 г), создается мочевая дорожка; «парциальнальная ТУР»: удаляется 30–80% гиперплазированной ткани с образованием выраженного конусовидного канала в простатической части уретры. В зависимости от объема резекции различают палиативную и субтотальную ТУР. При «тотальной ТУР» (трансуретральной простатэктомии): удаляется практически 90–100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции. «Радикальная ТУР»: в лечении ДГП не применяется, а используется лишь для лечения начальных стадий рака простаты, предполагая удаление всех простатических тканей вместе с капсулой. Принципиально важным является соблюдение принципа: при прочих равных условиях и отсутствии противопоказаний ТУР должна означать трансуретральную простатэктомию, при которой достигаются наилучшие результаты лечения. Электрохирургическое удаление ткани простаты при ТУР производится по всей окружности задней уретры. Для резекции ткани обычно применяют антеградные срезы, направленные от мочевого пузыря к семенному бугорку. Выделяют технику срезов с предопределенной конечной точкой резекции которые являются самыми безопасными. Выделяют также продленный срез, который предполагает удаление ткани не только за счет движения петли в рабочем элементе, но и за счет продольного обратного движения всего резектоскопа, что позволяет увеличить длину удаляемого фрагмента ткани и сократить время операции. Ретроградные срезы применяют нечасто, в основном для выравнивания поверхности ложа удаленной железы и при работе в области шейки мочевого пузыря и апикальной части ДГП. Вся операция ТУР всегда должна условно разделена на три основные стадии:
• удаление ткани в виде конуса — основная масса ткани резецируется в форме конуса, верхушка которого лежит у семенного бугорка, а основание составляет окружность внутреннего сфинктера мочевого пузыря;
• высвобождение капсулы- воронка, образованная в результате первой стадии. Расширяется в дистальном направлении до обнаружения капсулы простаты и пересечения основных кровеносных сосудов;
• удаление апикальной ткани (высвобождение параколликулярной области). Необходимо соблюдать границы резекции: проксимальная граница- внутренний сфинктер мочевого пузыря, дистальной — область семенного бугорка и наружного сфинктера мочевого пузыря.
После ТУР по уретре устанавливается 2-х-ходовый катетер (при наличии эпицистостомы) или 3-х-ходовый катетер Фоли.

Остановка кровотечения; артериальный и венозный гемостаз.
Интраоперционные осложнения.
При любой операции резекция и гемостаз идут рука об руку- любые пересеченные кровеносные сосуды должны быть незамедлительно коагулированы.
А. Артериальный гемостаз.
Простата кровоснабжается двумя основными группами артерий: — наружная (капсулярная) группа главным образом кровоснабжает капсулу простаты; — внутренняя (уретральная) группа распространяется в толщу простаты. Артерии проникают в орган вблизи везико-простатического соединения, при этом область входа располагается от 1 до 5 часов условного циферблата на одной стороне, и на 11 и 7 часах на другой. При входе в толщу железы уретральная группа простатических артерий вначале располагается в медиальном направлении, а затем поворачивает дистально, следуя по оси уретры.
Артериальное кровотечение может быть распознано по следующим характеристикам:
• эндоскопически видимый просвет кровеносного сосуда со струей крови;
• мощная струя крови, определяемая в простатической полости;
• быстрое окрашивание ирригационной жидкости с потерей прозрачности; ритмическое чередование освещения и затемнения поля зрения.
Для гемостаза используют петлю резектоскопа и лишь в конце — коагуляционные электроды. Коагуляционный режим 60–80 Вт. Артерии более 1,5 мм в диаметре коагулируются лишь при достижении надежного контакта между электродом и стенкой кровеносного сосуда, при этом, для надежности, коагуляция производится по окружности сосуда. Применяют следующие приемы для осуществления надежного гемостаза:
• ось инструмента отводят от зоны направления кровотока для обнаружения источника;
• инструмент отводится на максимальное расстояние, позволяющее осуществить коагуляцию выдвинутой петлей;
• создается давление тубусом инструмента на окружающие кровеносный сосуд ткани;
• пальцевое поднятие железы через прямую кишку.
При прикрытом кровотечении производится несколько поверхностных срезов в области кровотечения, и обнаруженный сосуд коагулируется. При несоблюдении правила немедленной остановки кровотечения при резекции образуются сгустки крови, которые утяжеляют выполнение операции.
Б. Венозный гемостаз.
Венозный отток из гиперплазированной простаты осуществляется по подслизистым и глубоким венозным сплетениям. Глубокая система представлена венозными синусами, которые обнаруживаются при высвобождении простатической капсулы и частично пересекаются в процессе резекции. Располагаются на 3–5 и 7–9 часах условного циферблата в проекции центра простатического отдела уретры. Венозное кровотечение становится неразличимым при ирригации под повышенным давлением, превышающим давление в венозной системе простаты (выше 15 см водн. ст.). Единственным надежным способом остановки кровотечения из венозного синуса является прекращение операции и установка по уретре катетера Фоли с баллоном большого диаметра в натянутом положении. Качество гемостаза оценивается по цвету промывной жидкости.
Абсолютным правилом является коагуляция каждого артериального сосуда.
Основные правила гемостаза:
• операционное поле должно осматриваться при минимальном ирригационном давлении;
• сгустки, перекрывающие поле зрения, должны быть эвакуированы;
• для достижения оптимальной видимости необходимо тщательно обработать зону резекции путем поверхностных, сглаживающих срезов;
• коагуляция венозных сосудов должна предприниматься после коагуляции всех артериальных стволов;
• в конце вмешательства целесообразно проведение окончательного осмотра дистальных и проксимальных границ резекции при минимальном ирригационном давлении;
Никогда не нужно рассчитывать на спонтанный или фармакологический гемостаз.
В ходе выполнения ТУР возможны следующие интраоперационные осложнения:
• повреждение уретры;
• перфорация уретры;
• перфорация капсулы простаты;
• эрекция полового члена;
• резекция мочеточникового устья;
• перфорация мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки.
Основная профилактика подобных осложнений — аккуратное и технически грамотное выполнение операции.

Лечение больных в послеоперационном периоде.
Особенности оперативного вмешательства заставляют вносить коррективы в терапию больных в послеоперационном периоде. Промывание мочевого пузыря проводят в течении 12–24 часов стерильным физиологическим раствором. Антибактериальная и инфузионная терапия проводится по показаниям. Рекомендовано в послеоперационном периоде обильное питье. Активизируют больного на 2–3 сутки после вмешательства. В эти же сроки удаляют уретральный катетер, ориентируясь на степень гематурии.
Одним из самых грозных осложнений является ТУР- синдром или синдром «водной интоксикации». Последний развивается в результате попадания значительного количества ирригационной жидкости в кровеносное русло. Его лечение заключается в как можно быстром проведении мероприятий, направленных на устранение гиперволемии, гипергидротации и дисэлектролитемии.
При «гладком» течении послеоперационного периода военнослужащие могут приступать к исполнению служебных обязанностей через 1,0 — 1,5 месяца после вмешательства.