Уретрит

Уретритом называют воспалительный процесс в стенке моче­испускательного канала. По этиологическим признакам уретрит делят на гонорейный (гонококковый) и негонорейный (трихомонадный, бактериальный, вирусный, кандидамикотический). Урет­рит может быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно с мочеиспускательного канала. При вторичном уретрите инфекция попадает в уретру из воспалительного очага, имеющего­ся в другом органе (предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки, соседние тазовые органы и др.). Первый из них наиболее часто диагностируется у девочек, нередко он сопровождается вульвовагинитом. Первичный уретрит чаще всего возникает при инфицировании во время полового сношения. При­чиной возникновения уретрита может быть также травма мочеис­пускательного канала, проведение какого-либо инструмента по нему, введение различных химических агентов. Существуют урет­риты аллергической природы. Бактериальный уретрит вызывает­ся стафилококком, кишечной палочкой, пневмококком и другими микроорганизмами.

Гонорейный уретрит. Венерическое заболевание, возбудителем которого является гонококк, открытый Нейссером в 1879 г. Самый частый путь заражения —• половое сношение с больным челове­ком. Реже возможно заражение через предметы общего пользо­вания: белье, губки, полотенце. Дети могут заражаться при сов­местном пребывании со взрослым больным, при пользовании об­щим горшком. Возможно инфицирование глаз ребенка во время родов, если мать больна гонореей.

Симптоматика и клиническое течение. Приз­наки заболевания обычно появляются через 3–7 дней после зара­жения, однако в некоторых случаях инкубационный период увели­чивается до 2–3 нед.

По клиническому течению различают острую (свежую) гоно­рею (с давностью до 2 мес от момента проявления клинических симптомов) и хроническую (заболевание, протекающее более 2 мес).

Заболевание при остром гонорейном уретрите начинается вне­запно с обильных желтовато-серых сливкообразных гнойных вы­делений из мочеиспускательного канала, сопровождающихся жже­нием и болезненностью при мочеиспускании. Первоначально вос­паление локализуется только в переднем отделе мочеиспускатель­ного канала. При вовлечении в процесс заднего отдела самочувст­вие больного заметно ухудшается — температура тела повышается до 38–39 °С,появляются признаки интоксикации (общая сла­бость, разбитость, головная боль, усиливается болезненность при мочеиспускании). Эти явления объясняются резорбцией гоноток-синов.

Иногда уретрит принимает хроническое течение. Причинами этого чаще всего являются: I) недостаточное лечение острого го­норейного уретрита; 2) распространение гонорейного процесса на заднюю часть мочеиспускательного канала и предстательную железу; 3) ослабленная иммунологическая реактивность организ­ма больного.

При хроническом гонорейном уретрите клинические проявле­ния заболевания обычно выражены слабо. Больные отмечают лег­кое жжение и зуд вуретре, умеренные покалывающие боли в начале мочеиспускания, незначительные слизисто-гнойные выделе­ния из мочеиспускательного канала особенно утром. В мазках отделяемого из уретры наряду с гонококками обнаруживают и вторичную микрофлору.

При закупорке выводных протоков желез Литтре в них возникают воспалительные инфильтраты и осумкованные нички. Мочеиспускание становится резко болезненным, ухуд­шается общее состояние больного.

Диагноз. Диагностика гонорейного уретрита основывается на нахождении гонококков Нейссера при исследовании отделяе­мого из мочеиспускательного канала. Гонококки имеют характер­ную бобовидную форму, располагаются попарно, вогнутой поверх­ностью друг к другу, внутри- или внеклеточно, хорошо окраши­ваются по Граму и метиленовым синим.

Дифференциальная диагностика. Необходи­мости в дифференцировании уретрита от других заболеваний обычно нет, так как его симптомы, в особенности гнойные выде­ления из мочеиспускательного канала, достаточно характерны. Однако этиология уретрита всегда требует уточнения, поэтому следует дифференцировать гонорейный уретрит от воспалительных процессов в мочеиспускательном канале другого происхождения, т. е. от неспецифического бактериального, трихомонадного и дру­гих видов уретрита. Ведущую роль в дифференциальной диагнос­тике играет бактериоскопия мазков отделяемого из мочеиспуска­тельного канала, анамнез заболевания.

Лечение. При гонорейном уретрите лечение должно прово­диться врачом-венерологом. В последние годы отмечено повыше­ние устойчивости гонококков к пенициллину. В связи с этим в настоящее время используют полусинте­тические, цефалоспорины и т.д. Как и при других видах уретрита, необходимо обильное питье, строгое соблюдение диеты (исключение алкоголя и острой пищи).

Местное лечение проводят в основном при хроническом гонорейном уретрите. При наличии мягкого инфильтрата (клеточная инфильтрация и разрастание грануляционной ткани) применяют инстилляции в мочеиспускательный растворов нитрата серебра или раствора колларгола. При твердом инфильтрате, когда преобладают рубцово-склеротические процес­сы, назначают бужирование мочеиспускательного канала металли­ческими бужами, а при выраженном грануляционном уретрите — прижигание 10–20% раствором серебра нитрата I раз в неделю через уретроскоп (до 6–8 процедур).

Для того чтобы установить излеченность гонорейного уретрита, обычно через 7 дней после окончания лечения при отсутствии выделений и при отрицательных результатах исследования на гонококк проводят комбинированную провокацию (алиментар­ную — употребление острой пищи и алкоголя, механическую — введение в уретру бужа, химическую и биологическую). После провокации ежедневно в течение 3 дней исследуют мазки из мо­чеиспускательного канала на наличие гонококка и лейкоцитов. Если они отсутствуют, то спустя 1 мес провокацию повторяют, а затем исследуют мазки из уретры и секрет предстательной же­лезы. Отсутствие гонококка и лейкоцитов при повторном обследо­вании больного дает основание считать гонорейный уретрит изле­ченным. Обследование больного, перенесшего хронический гоно­рейный уретрит, проводят дважды в течение 2 мес.

Перенесенное заболевание не оставляет после себя иммуните­та, поэтому возможны повторные заражения.

Прогноз. При своевременном начале лечения острого гоно­рейного уретрита прогноз вполне благоприятный. В запущенных случаях заболевание может приобрести хронический характер и осложниться образованием стриктуры мочеиспускательного канала (вследствие склерозирующего действия на ткани гонококкового эндотоксина) с присоединением хронического простатита, эпидидимита с развитием бесплодия. Постгонорейные стриктуры чаще всего бывают множественными и всегда развиваются в передней части мочеиспускательного канала.

Трихомонадный уретрит развивается через 5–15 дней после заражения. Для него характерны умеренные пенистые беле­соватые выделения из мочеиспускательного канала, «сопровождаю­щиеся легким зудом. Для подтверждения диагноза решающее значение имеет нахождение влагалищных трихомонад в нативном препарате из отделяемого уретры или в свежевыпущенной теплой первой порции мочи. В этих условиях трихомонады легко отли­чить от эпителиальных клеток по интенсивным движениям жгу­тиков. В окрашенном препарате этот признак теряется и трихомо­нады обнаруживаются реже, поэтому при подозрении на трихомо­надный уретрит исследование отделяемого из мочеиспускательного канала необходимо повторять несколько раз. Хронический трихо­монадный уретрит нередко (в 15–20% случаев) осложняется трихомонадным простатитом, что усугубляет течение заболевания и затрудняет излечение. Из большого числа лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения трихомонадного уретрита, наиболее эффективным является метронидазол (синонимы: флагил, трихопол), тинидазол, а также тиберал. Для предупреждения реинфекции лечение проводят одновременно у обоих партнеров по половому акту. При необходимости проводят повторный курс лечения. Во время лечения и в течение 1–2 мес после него прием алкоголя и острой пищи противопоказан, реко­мендуется обильное питье. При устойчивом течении трихомонад­ного уретрита применяют местное лечение: инстилляции в моче­испускательный канал трихомонацида в виде 1% раствора по 10 мл на 10–15 мин ежедневно в течение 5–6 дней. Следует отметить, что у мужчин трихомонадная инфекция может прояв­ляться крайне скудными симптомами, а в ряде случаев они вовсе отсутствуют. Такие больные особенно часто являются источником заражения.

Бактериальный уретрит. Заболевание развивается при попада­нии неспецифической патогенной бактериальной флоры в мочеис­пускательный канал, чаще всего после случайных половых свя­зей, а также после трансуретральных эндоскопических манипу­ляций, длительной катетеризации мочевого пузыря.

Первичный бактериальный уретрит может быть острым и хроническим. По клиническому течению острый бактериальный уретрит обычно отличается от гонорейного тем, что не имеет стро­го определенного инкубационного периода и протекает с менее выраженной местной воспалительной реакцией. Больные отмечают зуд и жжение в уретре, а также болезненность при мочеиспуска­нии. Выделения из уретры обычно носят слизисто-гнойный или гнойный характер. Отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала и тканей в области его наружного отверстия незначитель­ный. Однако следует всегда помнить, что по клинической картине заболевания и характеру отделяемого из мочеиспускательного канала нельзя с уверенностью отличить неспецифический бакте­риальный уретрит от гонорейного. Только микроскопия отделяе­мого уретры в нативном препарате и окрашенном по Граму, а также бактериологическое исследование позволяют установить этиологию воспалительного процесса в мочеиспускательном кана­ле. Бактериальный уретрит иногда принимает упорное течение и переходит в хроническую форму. Клинически она характеризу­ется слизистыми выделениями, незначительным жжением и с трудом поддается лечению. При вовлечении в процесс семенного бугорка в задней части мочеиспускательного канала (колликулит), на котором открываются семявыносящие протоки и выводные протоки предстательной железы, могут наблюдаться расстройства эякуляции, гемоспермия. У девочек уретрит чаще всего сопровож­дается циститом.

Вторичный бактериальный уретрит развивается при наличии инфекционного заболевания (пневмония, ангина) или местного воспалительного процесса в предстательной железе, семенных пузырьках, соседних тазовых органах и т.п. Вторичный неспецифи­ческий уретрит протекает обычно латентно и длительно. Больные жалуются на слабые боли при мочеиспускании, скудные слизисто-гнойные выделения из уретры, которые бывают более интенсив­ными по утрам. У детей в большинстве случаев жалоб на болез­ненность при мочеиспускании не имеется. Отмечается склеивание губок наружного отверстия мочеиспускательного канала, их гипе­ремия. При двухстаканной пробе количество лейкоцитов в пер­вой порции мочи значительно больше, чем во второй. Если же мочу исследуют в трех порциях, то третья порция обычно содер­жит нормальное число лейкоцитов. Бактериоскопия отделяемого из уретры позволяет предварительно определить вид возбудителя заболевания, а посев отделяемого или смыва из мочеиспускатель­ного канала в первой порции мочи уточняет характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. В первой порции мочи (20–40 мл) определяется большое количество гной­ных нитей, вся остальная моча при мочеиспускании прозрачная (двухстаканная проба).

Лечение бактериального уретрита следует проводить с учетом этиологии и патогенеза, а также чувствительности возбудителя. При сочетании уретрита с циститом проводится комплексное ле­чение, включающее физиотерапию. При недостаточной эффектив­ности общей терапии хронического бактериального уретрита по­казано местное лечение: инстилляции в мочеиспускательный канал растворов серебра нитрата, колларгола, раствора диоксидина. При хронических уретритах применя­ются методы неспецифической иммунотерапии. При вторичном уретрите лечение определяется эффективностью воздействия на основное заболевание (простатит, везикулит, стриктура мочеиспускательного канала и др.).

Вирусный уретрит. Заболевание чаще всего вызывается окулогенитальным хламидиозом (вирус уретроконъюнктивита). Данный вирус, размножаясь в эпителиальных клетках мочеиспускательного канала, конъюнктивы, влагалища и шейки матки, обусловливает воспаление соответствующего органа. Половой путь передачи инфекции установлен многочисленными наблюдениями. Течение вирусного уретрита обычно вялое, отделяемое из мочеиспускатель­ного канала скудное, нередко заболевание сопровождается конъ­юнктивитом и поражением суставов (болезнь Рейтера). При спе­циальной методике окраски соскоба уретры в эпителиальных клетках обнаруживают полулунные включения вирусов.

Лечение вызывает определенные трудности. В настоящее время применяют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон до 40 мг в сутки или дексаметазон в эквивалентных дозах) с последующим посте­пенным снижением дозировки кортикостероидного препарата до полной отмены в течение 2–3 нед.

Кандидамикотический уретрит. Заболевание развивается в ре­зультате поражения слизистой оболочки мочеиспускательного ка­нала дрожжевыми грибами и встречается сравнительно редко. Чаще всего оно является осложнением длительной антибактериальной терапии, значительно реже — результатом заражения от женщи­ны, страдающей кандидамикотическим вульвовагинитом. В патоге­незе кандидамикотического уретрита определенную роль играют предшествовавшие воспалительные заболевания и повреждения слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Кандидамикоти­ческий уретрит протекает, как правило, с незначительными кли­ническими симптомами. Больные отмечают зуд, незначительное жжение в мочеиспускательном канале, скудные беловатые выделе­ния из него. При микроскопическом исследовании выделений оп­ределяют повышенное число лейкоцитов и большое количество дрожжевых клеток и нитей мицелия.

Лечениезаключается в отмене антибиотика, назначении проти­вогрибковых препаратов.