uroman.ru - все о диагностике и лечении урологических заболеваний

8 (499) 350 17 17

pacient@uroman.ru

 

 

МКБ

Мочекаменная болезнь является одним из широко распространенных урологических заболеваний, нередко склонных к тяжелому течению и рецидивам. Мочекаменная болезнь встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в самый активный период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и течения МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.

Распространению МКБ способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания (обилие белка в пище), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме болезнью цивилизации. К возникновению данного недуга предрасполагают также такие факторы, как возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и наследуемые генетические особенности. Причинами образования камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевых путях, приводящие к затруднению нормального оттока мочи из почек, обменные и сосудистые нарушения в организме и почке.

Мочевые камни чаще образуются у людей мужского пола, но у них реже, чем у женщин, выявляются наиболее тяжелые формы заболевания с коралловидными камнями, занимающими практически всю полостную системы почки. Благодаря применению современных технологий в диагностике и лечении МКБ, несмотря на рост заболеваемости, число тяжелых форм этой болезни за последнее десятилетие уменьшилось.

Единой концепции мочекаменной болезни в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико-химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.

Присоединение мочевой инфекции не только существенно усугубляет течение заболевания, но и является важным дополнительным местным фактором возникновения и поддержания хронического (рецидивирующего) течения МКБ. Причина — неблагоприятное влияние на мочу продуктов жизнедеятельности ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня.

В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. Примерно 70–80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция — оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5–10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом встречаются они все чаще. Наиболее редки белковые камни — их обнаруживают в 0,4–0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.), они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у остальных больных — в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами.

Диагностика МКБ основывается на жалобах больного, а также данных лабораторных, рентгенорадиоизотопных, ультразвуковых (УЗИ) исследований, позволяющих выработать тактику лечения, которая должна быть строго индивидуальной. Знание химической структуры камней крайне необходимо не только с позиции выработки консервативной противорецидивной терапии, но и с точки зрения выбора способа их удаления.

Течение мочекаменной болезни отличается крайним разнообразием. Иногда это лишь неприятный единичный эпизод в жизни, но нередко заболевание протекает упорно, с частыми рецидивами или принимает затяжной хронический характер, приводя к инвалидизации и даже смерти больных.

Чрезвычайное разнообразие причин и клинических форм МКБ делает профилактику рецидивов этого заболевания сложной задачей, которая должна решаться по возможности индивидуально, в зависимости от формы заболевания, способа удаления камня, результатов лабораторных данных. О профилактике МКБ может идти речь и у лиц, не имевших камней, но с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию (болезнь у кого-нибудь из ближайших кровных родственников — родителей, братьев и сестер, дедушек и бабушек и т.д.).

Многообразие и сложность причин развития МКБ не позволяют разработать надежные методы ее консервативного лечения для всех случаев. Однако специалисты сходятся в одном: предупреждение заболевания, основанное на регулярных биохимических исследованиях крови и мочи пациента, достаточно эффективно. Выявлено, что у людей, наблюдавшихся врачами-урологами и получавших соответствующее противорецидивное лечение, частота рецидивов заболевания в 3 раза ниже, чем у больных, которые не получали аналогичной терапии. Когда говорят о профилактике МКБ, как правило, имеют в виду профилактику рецидивов болезни, хотя разумное использование принципов профилактики МКБ целесообразно и для практически здоровых людей, особенно старше 40 лет.

Мочекаменная болезнь — в первую очередь хирургическое заболевание, так как для избавления больных от камней часто необходимо прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют камни, состоящие из солей мочевой кислоты — уратов, которые можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т.д.). Терапия цитратными смесями в течение 2–3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия неэффективна. Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевых путей не избавляет больных от возможности рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, как правило, не устраняются. Поэтому существенно возрастает роль различных консервативных (медикаменты, физио-, бальнео- и фитотерапия) методов лечения данного заболевания, которые в основном и направлены на профилактику рецидивов.

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия травами, медикаментозными средствами, физиотерапевтическими и бальнеологическими (с использованием минеральных вод) процедурами, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи; ее разнообразие; ограничение потребления пищи, богатой камнеобразующими веществами; прием жидкости в объеме, поддерживающем суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 литра. Часть жидкости можно принимать в виде морсов из клюквы или брусники, минеральной воды.

При отсутствии камней или при наличии мельчайших кристалликов (микролитов), выявляемых при УЗИ, целесообразно прибегать к «водным ударам». Они заключаются в одномоментном приеме натощак 0,5–1,0 литра жидкости (свежее пиво, отвар сухофруктов, чай с молоком, слабоминерализованная минеральная вода), или съедании соответствующего количества арбуза. Все это дает выраженный мочегонный эффект и как бы промывает полостную систему почки. Людям, не имеющим противопоказаний к такой процедуре, целесообразно повторять ее регулярно один раз в 7–10 дней. Люди с различными сопутствующими заболеваниями, при которых данная процедура нежелательна, могут заменить ее приемом отвара мочегонных трав или калийсберегающих мочегонных препаратов (триампур и др.).

Диетотерапия при кальций-оксалатных камнях состоит в ограничении употребления кофе и какао-продуктов (шоколада и т.д.), крепкого чая, щавеля, шпината, салата, черной смородины, клубники, орехов, бобовых, цитрусовых, сыра, творога, молока.

При уратных камнях необходимо ограничение приема белковой (животного происхождения) пищи, шоколада, кофе, алкоголя, жареных и острых блюд и исключение субпродуктов (паштеты, ливерные колбасы и т.д.), мясной пищи в вечернее время.

При фосфорно-кальциевых камнях исключаются: щелочные минеральные воды, молоко, пряности, острые закуски; стоит ограничить себя в употреблении картофеля, бобов, тыквы, ягод, зеленых овощей, творога, сыра, брынзы. Рекомендуются: мясная пища, виноград, зеленые яблоки, груши, сало, мучные изделия, растительные жиры, квашеная капуста, брусника, красная смородина, кефир, сметана.

Поскольку одним из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, является концентрация водородных ионов в моче (значение рН мочи в норме составляет 5,8–6,2), этот факт широко используется при проведении лечебных и профилактических мероприятий и, в частности, в диетотерапии. Хорошо известно, что белковая (животного происхождения) пища подкисляет мочу, а молочно-растительная подщелачивает ее. Разумным сочетанием или употреблением преимущественно той или иной пищи можно при необходимости успешно влиять на рН мочи. Контроль за состоянием рН мочи можно осуществлять не только в лаборатории, но и самостоятельно с помощью специальных индикаторных бумажных полосок, которые продаются в аптечной сети.

Для консервативного профилактического лечения МКБ широко применяют травы (фитотерапия) с целью улучшения показателей обмена веществ, состояния почек и верхних мочевых путей, ускорения отхождения камней, а также их фрагментов и песка после успешного разрушения методом дистанционной литотрипсии (камнедробление). При этом предпочтение отдают удобным в применении препаратам, таким как ависан, олиметин, марелин, фитолит, цистон, фитолизин, ниерон, урофлюкс, уралит, цистенал, роватинекс, кеджибеллинг и др.; некоторые из них повышают также концентрацию защитных коллоидов в моче, препятствующих кристаллизации солей в условиях перенасыщения ими.

При наличии сопутствующего пиелонефрита его лечение обязательно. Для этого назначают антибактериальную терапию. Лишь удаление камня из почки и верхних мочевых путей тем или иным способом создает необходимые условия для полной ликвидации мочевой инфекции.

После ликвидации мочевой инфекции терапия направляется на нормализацию выявленных обменных нарушений в организме как ведущего фактора в рецидиве камнеобразования. При повышении уровня мочевой кислоты в крови применяют препараты, приводящие к его снижению и нормализации (аллопуринол, бензбромарон и др.). В случаях, когда диетой не удается нормализовать значения рН мочи, эти препараты необходимо сочетать с приемом цитратных смесей. При профилактическом лечении оксалатных камней успешно применяют витамины В1, В6, нормализующие щавелевокислый обмен, и оксид магния — ингибитор кристаллизации оксалата кальция.

В последние годы широко используют и витамины А и Е, являющиеся антиоксидантами, которые стабилизируют функцию клеточных мембран. При выявлении почечной формы повышения уровня кальция в моче эффективным является гипотиазид в сочетании с калийсодержащими препаратами (панангин, оротат калия). Для регуляции фосфорно-кальциевого обмена назначают длительный прием ксидифона, первого отечественного препарата из группы дифосфонатов. Дозировки и длительность приема всех указанных препаратов подбирают индивидуально и согласовывают с лечащим врачом-урологом.

В комплекс мероприятий, направленных на профилактику рецидива заболевания, целесообразно также включать прием курсами бутылочных слабоминерализованных минеральных вод (Нафтуся, Тиб–2 и др.) по 200 мл 3 раза в день за 30–40 мин до еды или санаторно-курортное лечение на соответствующих курортах (Железноводск, Трускавец, Карловы Вары и др.).

Таким образом, ни один метод лечения мочекаменной болезни не может рассматриваться в отдельности и терапия таких больных должна быть комплексной. После удаления камня пациенты до 5 лет нуждаются в динамическом наблюдении и лечении у врача-уролога в поликлинике.

Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний. Причина и механизм ее возникновения продолжают оставаться актуальными и все еще неразрешенными проблемами. Многочисленные теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к нефролитиазу. Ясно, что в здоровой почке камень образоваться не может. Что же изменяет функцию нефрона до такой степени, что выделяемые с мочой соли и белковые элементы способны сформироваться в конкремент?

Этиология и патогенез

Изучение разнообразных групп факторов, которые участвуют в процессе камнеобразования, представляет большие трудности. Это объясняется еще и тем, что не установлено действуют ли эти факторы в отдельности или совместно в различных комбинациях. Можно предположить, что некоторые их них являются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установлено также, подчиняется ли образование различных видов камней одним и тем же закономерностям. Нередко образуется мелкий камень, который отходит после почечной колики, никогда больше не повторяющейся. И в то же время образование больших камней, наполняющих всю чашечно-лоханочную систему и часто рецидивирующих, является особой главой в проблеме нефролитиаза и следствием грубых и тяжелых изменений в организме и функции почки, что дало основание выделить нозологическую единицу — коралловидный нефролитиаз (КН). Морфологические исследования, проводимые на субцеллюлярном уровне, расширили возможность изучения различных отделов почечного нефрона, которые обеспечивают фильтрацию, реабсорбцию и секрецию. Достижения последних лет подводят исследователей к изменениям генотипа, «отвечающим» за стабильность процессов мочевыведения, что, несомненно, заслуживает внимания [1,2].

Клиническая картина

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и встречается в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25–50 лет. Камни локализуются как в левой, так и в правой почке (по данным некоторых авторов, несколько чаще в правой), двусторонние камни наблюдаются у 15–30% больных. Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными
нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль, гематурия, пиурия, анурия (обтурационная). Боль при наличии камня в почке носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характерным симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли — почечная колика. Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишечника. При КН почечная колика бывает редко. Скрытый, латентный период при КН протекает бессимптомно. Больной обращается к врачу с жалобами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утомляемость. К этому времени в чашечно-лоханочной системе формируются камни различной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки. Гематурия встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 30–40 эритроцитов, наблюдается у 92% больных, в основном, после почечной колики. Микроскопическая гематурия всегда тотальная и является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений. У 60— 70% больных течение болезни осложняется присоединением
инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролитиазу. При КН пиелонефрит диагностируется у всех больных. Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспалительного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита в любой стадии его клинического течения. Пальпаторно почки не определяются. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена. При КН в результате нарушения функции почки развиваются признаки хронической почечной недостаточности, нарастает азотемия. В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, развивается острая почечная недостаточность: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота, рвота.

Диагностика

Диагностика нефролитиаза, как и любого другого заболевания, основывается на общеклинических признаках и данных дополнительного исследования. Особое место занимают ультразвуковые методы исследования (УЗИ), компьютерная томография. Внедрение УЗИ расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней почек. Обнаруживаются камни любой консистенции и различных размеров, не только в ча-шечно-лоханочной системе, но и в инкрустированных чашечках. УЗИ расширяет информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы, показывает степень ее дилатации, а при изолированном оттоке мочи устанавливает наличие гидрокаликоза. Особенно ценно УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камнями, которым проводится литолитическая терапия, после дистанционной литотрипсии, когда неинвазивность и доступность метода позволяет проводить ультразвуковой мониторинг за степенью расширения чашечно-лоханочной системы, наличием интра- и параренальных гематом. Основное место в диагностике мочекаменной болезни занимают рентгенологические методы исследования, которые являются наиболее распространенными и информативными. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию. По данным экскреторной урографаи удается установить натомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден «дефект наполнения», соответствующий локализации конкремента. Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям. Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитектоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии. При изучении функционального состояния почек ключевое значение принадлежит радионуклидным методам исследования. С их помощью удается установить функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, установить парциальные нарушения почечной паренхимы. На базе персонального компьютера в автоматическом режиме программа позволяет оценить физические характеристики конкремента (объем, плотность, распределение его в объеме).

Принципы лечения

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. В основе определения метода лечения больных КН лежит клиническая классификация. В основу клинической классификации положены размер и конфигурация коралловидного камня, степень расширения чашечно-лоханочной системы, активность воспалительного процесса и
функциональное состояние почки. Анализируя все эти изменения, очевидно, что ведущим в выборе тактика лечения является нарушение функции почки, которое, по данным изотопного исследования, может быть различным: I степень — 0–20%; II степень — 20–50%; Ш степень — 50–80%; IV степень — 80–100%. Учитывая изложенное, мы предложили алгоритм лечебной тактики при КН. КНI — комплексное консервативное лечение. КНII — чрескожная нефролитотрипсия в комбинации с дистанционной литотрипсией. КНIII — оперативное лечение с возможностью дальнейшего использования чрескожной нефролитотрипсии или дистанционной литотрипсии. КНIV — оперативное лечение с решением вопроса о необходимости сохранения почки.
 

Консервативная терапия

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного. В консервативной терапии выделяют следующие направления:
1) выявление и коррекция метаболических нарушений;
2) противовоспалительная терапия;
3) воздействие на органную гемодинамику;
4) иммуномодуляция.

Больному, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродина-мику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ. При ypaтypии и образовании уратных камней больному рекомендуют исключить продукты, способствую-щие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т.п.). Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллиза-цию мочевой кислоты. Больным рекомендуют принимать раствор Айзенберга, магурлит, калия бикарбонат, уралит — препараты, способству-ющие растворению уратов. Растворы должны быть свежеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. При наличии уратов рН мочи составляет 4,6–5,8. Растворы применяют под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение. При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи в кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0,5 г 3–4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки. При оксалатных камнях необходимо ограничить введение в организм щавелевой кислоты, исключить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко. Помимо ограничения продуктов с повы-шенным содержанием щавелевокислых солей, назначают соли магния по 150 мг 2–3 раза в день. Соли магния «связывают» щавеле-вокислые соли в кишечнике и уменьшают их содержание в моче. Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования.

Поэтому больным при щавелевокислых и мочекислых камнях повышают диурез. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4–5 капель на сахаре за 30–60 мин до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в таблетках 3–4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; применяют по 2–3 таблетки на полстакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10–15 капель на полстакана воды 3–4 раза в день во время еды, хлорид аммония по 0,5 г 5–6 раз в день. Приступ почечной колики можно купировать тепловой процедурой (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (метамизол натрий, дротаверин и т.п.). При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 0,1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1–2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0,02 г 2–3 раза в день внутрь). Антибактерильную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиотикограммы. Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделяются почками, создавая высокие концентрации в моче и почечной ткани. Эффективным препаратом в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающих мочекаменную болезнь, является норфлоксацин (нолицин). Препарат обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект. Средняя разовая доза — 400 мг. Кратность приема — 2 раза в сутки. Продолжительность лечения — 7–14 дней. Подбор доз осуществляют в соответствии с функциональным состоянием почек; предпочтительнее принцип ударных доз и частая смена препаратов. Эффективность терапии зависит от полноценной доставки лекарственных веществ в почечную ткань и эффективности метаболических процессов, протекающих в ней.
 

Хирургические методы лечения

Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требующие решения о выборе метода оперативного лечения. Показанием к оперативному лечению является боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация. При КН к общепризнанным показаниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек. Выявленный на основании биохимических и радиоим-мунологических методов первичный гиперпаратиреоз, являющийся одной из причин КН, подлежит обязательной хирургической коррекции путем паратиреоидэктомии. Подобная тактика позволяет не только снизить частоту последующего рецидива камнеобразования, но и стабилизировать функцию почек. В качестве профилактики возможных послеоперационных инфекционных заболеваний мочевыводящих путей показан прием противомикробных препаратов широкого спектра действия, например, ломефлоксацин (максаквин). Препарат назначают в дозе 400 мг в сутки однократно. Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробления камней, извлечения камней различными чрескожными методами. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. Однако ДЛТ противопоказана при обострении хронического пиелонефрита, так как возможно развитие бактериемического шока. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетеризации почки, установка катетера «стент» или пункционной нефростомы (Н.К. Дзеранов, 1994,1999). В практике используются несколько типов литотрипторов, различающихся по способу генерации ударной волны: электромагнитный («Литостар», «Модулит»), электрический разряд (Дорнье, «Урат-П») с применением пьезокристаллов (пьезолит), а также по способу наведения на камень с применением рентгеновского излучателя и ультразвуковой установки. Быстрое и широкое распространение этот метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к спонтанному отхо-ждению. Метод впервые позволил отказаться от эндотрахе-ального наркоза. Проблема изучения и знания химического состава мочевых камней с внедрением ДЛТ приобрела большое значение. Методика дробления мочевых камней до 2,5 см в зависимости от химического состава камня: среднее количество сеансов, необходимое для разрушения данной группы камней, составляет 1,29. При относительном равенстве среднего количества импульсов, необходимого для разрушения камней до 2,5 см, соотношение использования различных параметров ударно-волновых импульсов разнообразно в различных химических группах конкрементов. Поскольку ДЛТ осуществляет лишь разрушение камня в почке, то наиболее ответственным является период спонтанного отхождения фрагментов, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основными методами дренирования, используемыми в практике при ДЛТ, являются: чрескожная пункционноя нефростомия под УЗИ-наведением, установка внутреннего катетера типа «стент», катетеризация почки. Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, существует ряд противопоказаний: технические и медицинские. К техническим относятся: наличие у больного избыточной массы тела (более 120 кг), либо такое расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), нарушение сердечной деятель-ности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), наличие камней в чашечках, не вызывающих боли; снижение функции почки более чем на 50%. Особое место в лечении этой группы больных занимает чрескожная
контактная нефролитотрипсия, уретероскопия и уретеролитотрипсия. Этот метод широко внедрен в практику, легко переносится больными, имеет небольшое количество осложнений, сокращает срок нетрудоспособности. Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при КН в стадии КНI, КНII, когда нет обострения пиелонефрита, функция почки не снижена более чем на 50% (А.Г. Мартов, 1994). Несмотря на широкое внедрение ДЛТ, остается группа больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это в основном больные
с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями в стадии KHIII, KHIV, когда функция почки снижена более чем на 50%. В основном выполняются пиелолитотомия передняя, нижняя, задняя), при больших коралловидных камнях — пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия с пережатием почечной артерии. Операции при показаниях заканчиваются дрениро-ванием почки (пиело- или нефростомия). При пионефрозе и потери функции почки более чем на 80–70% выполняется нефрэктомия. Камни мочеточников в 75–80% случаев после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника, приема спаз-молитических средств отходят самостоятельно.

В урологическом центре 3 ЦВКГ проводятся современные и малоивазивные оперативные вмешательства при мочекаменной болезни.

Камни почек.
Одним из оптимальных методов лечения не осложненных камней почек в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В частности в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского применяется отечественный литотриптор с рентген наведением и французский литотриптор ЭДАП с УЗ — наведением. В последнее время в качестве монотерапии, а также в комплексе с ДЛТ применяется метод перкутанной контактной нефролитотрипсии. Основными показаниями к применению перкутанной хирургии являются сложные формы нефролитиаза: крупные, множественные и коралловидные камни.

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ).

Один из малоинвазивных методов лечения камней почек.

Показания к применению чрескожной нефролитотрипсии:

  • технические противопоказания к дистанционной литотрипсии (дроблению камней) ДЛТ;
  • отсутствие эффекта от ДЛТ;
  • необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;
  • крупные, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);
  • комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
  • сочетание камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством

Технические особенности ЧНЛТ:

Для обезболивания применяется спинально-эпидуральная анестезия, последняя выполняется опытными врачами анестезиологами, легко переносится пациентами, позволяет пролонгировать обезболивающий эффект в послеоперационном периоде.

С целью уменьшения риска повреждения органов брюшной полости производится предварительная разметка боковой поверхности тела пациента (определяется передняя, средняя и задняя подмышечная линии, гребень подвздошной кости, 12 ребро). В настоящее время оперативное вмешательство (ЧНЛТ) может выполняться как в положении больного на животе так и на спине, что имеет ряд преимуществ:

  • лучший контроль за состоянием пациента во время операции
  • физиологичное положение пациента на операционном столе, что значительно облегчает реабилитационный период, особенно у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, ожирением, ишемической болезнью сердца.

С помощью специальных полиэтиленовых простыней для вертикальной изоляции пациент полностью изолируется, достигается высокая стерильность в зоне перкутанного доступа.

Оперативное вмешательство проводится под двойным контролем: ультразвуковой и рентгенологический. Современный рентгенэндоскопический комплекс УроскопAccess позволяет на дистанционном мониторе осуществлять визуализацию рентгеновской и ультразвуковой картинки.

С помощью ультразвукового аппарата осуществляется контроль за пункцией полостной системы почки, что значительно уменьшает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга. После пункции полостной системы почки через тубус иглы устанавливается направляющая струна-проводник, по которой осуществляется дальнейшее формирование нефростомического канала. С помощью пластиковых бужей осуществляется расширение раневого канала и устанавливается кожух Amplatz, по которому вводится эндоскопический инструмент, зонд литотриптора и происходит удаление фрагментов камня. С помощью комбинированного литотриптора Литокласт-Мастер осуществляется разрушение камней в почке и одновременная эвакуация фрагментов. После разрушения и удаления фрагментов камня с целью адекватного отведения мочи в полостную систему почки устанавливается дренажный катетер, его баллон заполняется контрастным веществом.

Данный вид оперативного вмешательства позволяет удалять камни различных размеров из полостной системы почки, малотравматичен и менее тяжело переносится пациентами, реабилитационный период составляет 5–6 дней.

Одним из оптимальных методов лечения мочекаменной болезни в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 2006 года применяется отечественный полигенараторный литотриптор с рентген и ультразвуковым наведением «Медолит» и французский литотриптор ЭДАП с УЗИ наведением. Экстракорпоральный литотриптор EDAP-LT–01 (Франция) находится в эксплуатации в урологическом центре 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 1992 года.

Камни мочеточников.
Камни мочеточников, так же как и камни почек, в настоящее время также представляют серьезную проблему как в диагностике (в случае рентгеннегативных конкрементов) так и в лечебной тактике.
По уровню локализации камни могут располагаться, как в верхней, так и в средней и нижней третях мочеточника. Размеры их варьируют от 0,4 см до 2,0, что сопровождается различной степенью нарушения уродинамики и функции почки. Как правило, они являются камнями почек, мигрировавшими под действием различных факторов (физические нагрузки, применение мочегонных препаратов, езда на машине). При поступлении больного с камнем мочеточника сразу оценивается его размеры, локализация, степень обструкции и выраженность активности хронического пиелонефрита. Как операцией выбора при неосложненных ситуациях применяется ДЛТ на аппаратах ЛитУРАТ-УР, ДОРЬНЕ и др. с рентген — наведением. В случае неэффективности ДЛТ, длительности стояния конкремента, отсутствия эффекта от консервативной литокинетической терапии (инфузионная, спазмолитическая, физиометоды изгнания конкремента) применяется контактная уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция.

Данная операция позволяет не только удалять самостоятельные камни мочеточника, но и применяться в комплексе с ДЛТ (в случае обструкции мочеточника фрагментами раздробленного конкремента). Для фрагментации конкремента применяются литотрипторы с пневматическим (Литокласт), лазерным (Кандела) компонентом.
Одним из важных современных эндоскопических вмешательств при обтурирующих камнях мочеточников является применение внутренних стентов Они представляют собой полую трубку с самозакручивающимися дистальными сегментами. Разработка и внедрение вышеуказанных внутренних дренажей позволяют на сегодняшний день купировать почечную колику, проводить профилактику обструкции верхних мочевых путей перед выполнением ДЛТ и др. В случае фиксации камня в устье или интрамуральном отделе мочеточника может применяться эндоскопическое рассечение устья мочеточника петлей резектоскопа.

Камни мочевого пузыря.
Как правило, камни мочевого пузыря являются вторичными, это либо мигрировавшие из верхних мочевых путей самостоятельно или после ДЛТ, так и образовавшиеся на фоне инфравезикальной обструкции (ДГПЖ, рак простаты, стриктуры уретры и др.). При обнаружении камней в мочевом пузыре нами широко применяется контактное дробление аппаратом «Литокласт», при наличии механических литотрипторов проводится дробление достаточно крупных конкрементов. При сочетании камней мочевого пузыря с ДГПЖ, склерозом шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры литотрипсии дополняются ТУР, а при наличиии стриктуры, внутренней оптической уретротомии с ТУР-рубцов уретры. В послеоперационном периоде устанавливается уретральный катетер Фолея на 3–5 дней в зависимости от обьема операции. Выписываются больные в удовлетворительном состоянии на 5–7 сутки после операции.
Камни уретры.
Камни уретры достаточно редкая ситуация в урологической практике. В лечении этой ситуации используются уретроскопии, уретролитоэкстракция, контактная уретролитотрипсия.

Приоритетными научными направлениями в отделении уролитиаза и урологического отделения дистанционного дробления камней являетсясовершенствование методик контактной и перкутанной уретеро- и нефролитотрипсии, дистанционной литотрипсии, повышение их эффективности, разработка мероприятий по снижению осложнений. 

Посетителям:

Врачам:

Консультации:

Популярные разделы сайта: