ПНЛ статья

С.А. Белякин, М.И. Царев, А.Г.Кочетов

Н.В.Ситников, В.К. Пономарев, С.А. Дубровских,

А.В. Дронов, С.Н.Дубровских, А.А.Костин, В.В.Паршин

Наш опыт оперативного лечения коралловидного нефролитиаза методом перкутанной нефролитотрипсии

3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ, Москва

Резюме: Представлены результаты проведения перкутанной нефролитотрипсии 69 больным с различной сопутствующей патологией. Усовершенствована методика проведения данной операции, что позволило снизить риск осложнений, сократить время оперативного пособия, уменьшить лучевую нагрузку для врача и пациента. Оптимизированы подходы для выбора рентгенологического и ультразвукового контроля за созданием раневого канала, применения ультразвукового и (или) пневматического литотрипторов, положения пациента на операционном столе (на спине или на животе). Показана целесообразность использования разовых стерильных расходных материалов для оптимизации проведения перкутанной нефролитотрипсии и улучшения конечных результатов у данной категории пациентов.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, коралловидный нефролитиаз, дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия, литотриптор,  нефростомический дренаж.

 Введение. Коралловидный нефролитиаз (КН) – тяжелое заболевание почек, характеризующееся образованием камней в почке (одиночных или множественных), выполняющих чашечно-лоханочную систему.

До конца 1970г. XX столетия основным методом лечения коралловидного нефролитиаза являлись открытые операции (Ю.Г.Аляев, 2007г.), которые тяжело переносились пациентами, удлиняли сроки лечения, не всегда позволяли полностью удалить весь коралловидный камень (КК) и были причиной высокой травматизации почечной паренхимы, еще больше ухудшавшей функцию почек.

Активное внедрение два десятилетия назад эндоскопических методов и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) привело к значительному сокращению количества открытых операций по поводу мочекаменной болезни (МКБ). Но оценка результатов ДУВЛ (Журавлев В.Н. и. соавт., 2003г.) показала ограничение данного метода лечения  при камнях более 2,0см, что потребовало дальнейшего развития методики лечения коралловидного нефролитиаза, совершенствования рентгенэндоскопического оборудования.

Чрескожная эндоскопическая техника в лечении МКБ стала применяться благодаря внедрению в 1953 году Yoodwin чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) при гидронефрозе. С тех пор данная техника создания доступа в полостную систему почки значительно изменилась и дала огромные возможности для современной урологии в лечении камней почек.

В 1976г. Fernstrom и Johansson  сообщили о первом удачном удалении камня из почки по нефростоме. А уже в 1977г. Kurth et al. применили ультразвуковой литотриптор для разрушения и удаления КК  по нефросто-мическому дренажу небольшого диаметра. Первые результаты чрескожной хирургии нефролитиаза отечественных урологов обобщены в 1988г. (Мартов А.Г.). Перкутанную хирургию сначала называли нефроскопией с литоэкстракцией, а в настоящее время применяется термин «перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ)» и перкутанная нефролитолапаксия (разрушение и удаление фрагментов камня) (Мартов А.Г., 1988; Eds P. Walsh, 1998).

Следует отметить, что в начале освоения метода ПНЛ специалисты использовали оборудование и инструменты неспециального назначения, т.е. применяли инструменты для холедохоскопии, цистоскопии, бронхоскопии и др., а также литотрипторы для разрушения камней мочевого пузыря. В связи с последним процент успешных операций не всегда был высоким, и нередко перкутанный метод заканчивался открытым вмешательством (Alken et al. 1981; Tan et al., 1989).

Первые операции ПНЛ выполнялись в два этапа: сначала под внутривенной анестезией осуществлялась чрескожная перкутанная нефростомия (ЧПНС), затем через 4-5 дней – расширение нефростомического канала и удаление камня (Ю.Г.Аляев, 2007г). К осложнениям, сопровождавшим данный вид операции, были отнесены: кровотечение из паренхимы почки, сосудов ворот почки, раневого канала, атаки пиелонфрита, перфорации лоханки, отрыв мочеточника, мочевой затек.

Учитывая активное совершенствование методики и аппаратов для ДУВЛ, на долю чрескожных пособий как монотерапии по разным данным приходится от 45 до 60% (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Теодорович О.В., 1998; Clayman R.V., 1984; Segura J.W., 1992). В настоящее время с развитием рентгенэндо-скопического оборудования и современных аппаратов для контактной литотрипсии показания к проведению ПНЛ расширяются, и ее эффективность значительно увеличивается.

В то же время, анализируя  в современной литературе результаты работ урологов, занимающихся перкутанной хирургией коралловидного нефролитиаза, по прежнему актуальными  вопросами остаются: определение минимальных и максимальных размеров камней почек для их перкутанного удаления; метод контроля формирования нефростомического доступа (ультразвуковой или рентгенологический); способы разрушения камней почек и полнота их эвакуации; гигиенические подходы к профилактике воспалительных осложнений. Один из самых последних актуальных вопросов, выносимых на обсуждение – проведение ПНЛ в положении больного на животе или на спине, что лучше?

Цель исследования. Совершенствование методик выполнения  перкутанной нефролитотрипсии при лечении больных с тяжелыми формами коралловидного нефролитиаза и выраженной сопутствующей патологией. Материалы и методы. Нами проведен  анализ результатов 69 перкутанных нефролитотрипсий, выполненных пациентам с коралловидными, а также крупными камнями в почках, находившихся на лечении в урологическом центре 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского в период с января 2008 г. по июль 2010 г.

Основными показаниями к проведению перкутанной нефролитотрипсии   являлись:

• коралловидные, крупные и множественные  камни почек (монотерапия);
• инфицированные и «вколоченные» камни почки и мочеточника (монотерапия);
• технические противопоказаний к ДЛТ;
• отсутствие эффекта от ДЛТ при камнях более 1,5 см;
• комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;
• рецидивные крупные и коралловидные камни почек;
• крупные камни единственной и аномальных почек.

ПНЛ (69 операций) выполнена 67 больным МКБ. При этом 68 операций выполнено одномоментно (без предварительной нефростомии), 1 пациентке - в два этапа в связи с наличием ХПН и двусторонним нефролитиазом. У одного  пациента ПНЛ проведена повторно через год в связи рецидивом камня лоханки почки.

При определении стадии у больных коралловидными камнями (КК) мы использовали принятую НИИ урологии МЗ РФ классификацию КК (Мартов А.Г., 1993):

К-1 –коралловидный камень занимает лоханку, имеются небольшие отроги в чашечки почки;

К-2 - коралловидный камень занимает лоханку или ее часть и 1 чашечку почки (менее 60% обьема ЧЛС);

К-3 – коралловидный камень занимает лоханку и не менее 2 чашечек почки (менее 60-80% обьема ЧЛС);

К-4 – коралловидный камень занимает всю ЧЛС или более 80% обьема ЧЛС.

 Характеристика 69 больных, прооперированных по поводу камней в почках, представлена в табл.1 и табл. 2.

 Таблица №1

Характеристика пациентов с КК по полу (n=69)

Таблица №2

 Характеристика пациентов по лакализации камней  и стадии КК (n=69)

По частоте встречаемости мужчины и женщины с коралловидными камнями распределились практически поровну. При этом у 32 (46%) больных камни занимали в основном лоханку почки, у остальных 36 (54%) камни располагались в полостной системе в различных комбмнациях.

Наиболее часто  ПНЛТ выполнялась по поводу камней лоханки и одной-двух чашечек (87%), в 11% случаях коралловидные камни занимали практически всю полостную систему почки.

В таблицах №3 и №4 представлено распределение пациентов, принявших участие в нашем исследовании по размерам (табл. №3) и плотности камней (табл. №4).

Таблица №3.

Распределение пациентов по размеру камней (n=69)

Размер камней варьировал от 0,8 до 8,0 см, при этом у 8(11,5 %) пациентов он составил 0,8-1,5см, у 26(37,6%) – 1,5-3,0см, у 30(43,4%) – 3,0-5,0см, у 5(7,2%) -5,0-8,0см.

Таблица №4.

 Распределение пациентов по плотности камней (n=69)

Таким образом, 36% камней имели плотность до 500HU, 47,8% - от 500 до 1000HU и 15,9% свыше 1000HU. Знание плотности камня играет важную роль в выборе литотриптора (ультразвуковой, пневматический или их комбинация), что существенно сказывается на длительности удаления камня, и соответственно, на продолжительности операции.

Диаграмма (линии) по времени операции от размеров камней (до 2 см и более 5 см).

Операция была прервана ввиду значительного почечного кровотечения у 3 б-х (%). В то жнее время, консерватиные методы гемостаза позволили избежать открытой операции.

Столбики по объему кровопотрери

Результаты и их обсуждение. Проведя анализ 69 перкутанных нефролитотрипсий мы обратили внимание на следующие моменты.

На заре освоения данного вида оперативного вмешательства время лучевой нагрузки на персонал и больного доходило до 20-90 минут, несмотря на тщательную подготовку больного и подбор инструментария. Попытка создания прямого доступа в почку под рентгенологическим контролем требовала хорошего пространственного представления об анатомическом положении почки и более тщательного отбора пациентов. После пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в последнюю устанавливались «рабочая» струна-проводник и «страховая» струна в мочеточник для обеспечения сохранности раневого канала. В ряде случаев во время проведения бужирования раневого канала «страховая» струна выпадала из канала, тем самым риск потери доступа резко возрастал. С применением  ультразвукового аппарата фирмы Toschiba SSA-220A мы добились прекрасной анатомической визуализации как почки в целом, так и всех элементов ее полостной системы с камнем. Предварительное выполнение компьютерной томографии с 3-D реконструкцией дает возможность в обьеме представить строение камня, уточнить его расположение в полостной системе почки, оценить плотность камня и наметить оптимальное направление пункции для создания перкутанного доступа. Благодаря применению ультразвукового контроля за пункцией полостной системы почки значительно возросла точность пунктирования, что значительно сказывается на снижении степени травматизации паренхимы почки, резко снизилось время применения рентгеновского контроля и тем самым лучевая нагрузка на персонал и больного. Время рентгеновского контроля и лучевой нагрузки для создания перкутанного доступа сократилось до 2-5 минут. Благодаря применению современного гидрофильного проводника фирмы Cook удается с меньшими трудностями обойти камень и установить проводник в мочеточник, в последующем замена гидрофильного проводника на более жесткий позволяет быстро и надежно произвести бужирование раневого канала и установить кожух Amplaz. Дальнейшее разрушение и удаление камня освобождает полостную систему почки и позволяет визуализировать мочеточниковый катетер, через который выводится страховочный гибкий проводник, не мешающий проводить ревизию полостной системы почки и в последующем он является проводником для установки дренирующего полостную систему катетера Фолея.   Применение данного технологического момента позволяет как сразу установить страховочную струну-проводник, так и по мере удаления камня из полостной системы почки. Данная технология гарантирует надежность доступа, не мешает ревизии полостной системы почки, обеспечивает четкую установку дренирующего катетера в полостной системе почки.

Особенности проведения сложной перкутанной нефролитотрипсии рассмотрим на клиническом примере удаления гигантского камня из левой почки.

Пациентка С., 62 года, мочекаменная болезнь в течение 10 лет, с 2007 года наблюдается по поводу коралловидного камня левой почки, камней правой. В 2007 году выполнялась ДУВ нефролитотрипсия справа. В течение последнего года пациентку беспокоили постоянные боли в поясничной области слева, атаки пиелонефрита, ухудшение общего самочувствия.

Проведено обследование: общеклинические анализы крови, мочи выявили умеренную лейкоцитурию, микрогематурию. При УЗИ у данной пациентки в лоханке и во всех чашках левой почки определяется гиперэхогенное образование размером 6,38 см с четкой акустической дорожкой, без дилатации ЧЛС (рис.1).

Рис.1. УЗ-картина коралловидного камня левой почки

 Рис.2. Обзорный снимок мочевых путей. На уровне L2-L3 определяется тень конкремента, выполняющая всю полостную систему почки.

Рис.3. Экскреторная урограмма, 15-я минута. Функция левой почки сохранена.

а)                                                         б)

Рис.4. Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости: а)фронтальная проекция; б) 3D-реконструкция.

Рис.5. Через сформированный нефростомический канал установлен пластиковый кожух Амплатц, по которому осуществляется осмотр полостной системы почки, разрушение камня и удаление его фрагментов.

Рис.6.Удалена основная масса фрагментов камня левой почки, установлен нефростомический дренаж, его баллон заполнен контрастным веществом, в проекции мочеточника визуализируется мочеточниковый катетер.

Рис.7. Количество удаленных фрагментов камня составило больше 18 см3.

В результате проведенной операции удалось убрать 98% гигантского камня из полостной системы левой почки. В последующем выполнена ДУВЛ оставшихся фрагментов камня с полным отхождением последних. Из отдаленных результатов: болевой синдром полностью купирован, атаки пиелонефрита прекратились, улучшилось общее самочувствие.

Методом перкутанной нефролитотрипсии возможно удаление  конкрементов из почек не зависимо от их размера и плотности. В ряде случаев не нужно ждать образования коралловидного камня, если можно сформировать доступ в полостную систему почки. Особенно это имеет значение у пациентов с избыточным весов, проведение ДЛТ которым имеет технические трудности.

Применяя ультразвуковой метод контроля за пункцией полостной системы почки мы постепенно заменили им рентгенологический, который остался только для последующего контроля за бужированием раневого канала, установкой кожуха Амплатц, полноценности удаления конкрементов, установкой нефростомического дренажа в полостную систему почки.  УЗ_-сканирование позволяет контролировать прохождение пункционной иглы, при этом снижается риск  повреждения крупных кровеносных сосудов почки, ее лоханки, органов брюшной полости, грудной клетки.

Чем разрушать камни? Имея в арсенале оборудования пневматический и ультразвуковой литотриптор нужно ориентироваться по плотности камня и стараться максимально быстро разрушать и удалять их из полостной системы. Чем меньше времени будет происходить ирригация промывной жидкости в полостную систему почки, тем меньше риск развития пиеловенозного рефлюкса и обострения хронического пиелонефрита.

Установка через пункционную иглу в полостную систему почки и далее в мочеточник гидрофильного проводника с последующей заменой его на жесткий и одномоментным бужированием раневого канала дилататором Амплатц 28-30 CH позволяет значительно сократить время формирования нефростомического доступа. В последующем установка через мочеточниковый катетер антеградно гибкого проводника и выведение его через кожух Амплатца позволило отказаться от установки второй страховочной струны еще на стадии формирования раневого канала, а также обеспечить четкое направление и расположение дренирующего катетера Фолея после удаления камня.

Использование рентгенологического и эндоскопического контроля во время проведения ПНЛ позволяет удалять максимальное количество фрагментов камня. Также использование ультразвукового литотриптора с одновременной аспирацией фрагментов увеличивает полноту эвакуации осколков конкрементов. Тем не менее в настоящее время сохраняется проблема удаления фрагментов, расположенных в чашках, т.к. применение ригидных эндоскопов имеет ограничение по углу осмотра полостной системы. Пункция верхней или нижней чашечки полостной системы почки и выбор оптимального угла наклона нефростомического канала дают больше возможностей по полноте удаления камня. Альтернативой максимального удаления коралловидного камня является создание нескольких доступов в полостную систему почки.

Применение одноразовых расходных материалов (изолирующая простынь для вертикальной изоляции, гидрофильные проводники, силиконовые нефростомические дренажи), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, оптимальное назначение антибактериальных препаратов сводит практически к нулю развитие воспалительных осложнений. 

За последние два месяца мы активно начали осваивать и развивать методику проведения ПНЛ в положении больного на спине. Это имеет важное значение у тяжелой категории пациентов, страдающих ожирением 1-3 стадии, ишемической болезнью сердца, заболеваниями дыхательной системы. Проведя уже 5 операций в положении больных на спине мы отмечаем отсутствие негативного влияния на органы дыхания, опорно-двигательный аппарат. Из положительных моментов отмечаем: создание раневого канала осуществляется сбоку, что облегчает работу; визуализация полостной системы почки хорошая В то же время выполнение ПНЛ в таких условиях требует высокого мастерства  оперирующего хирурга, наличие высококачественного ультразвукового аппарата.  Как правило длительное же нахождение пациента при классическом выполнении операции (на животе) приводит к развитию дыхательной недостаточности, дискинезии желчевыводящих путей, обострению болевого синдрома на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата. Активизация пациентов уже со следующего дня после ПНЛ позволяет быстро реабилитировать больных с КН, особенно у пациентов с сопутствующей патологией (сахарный диабет, ожирение 1-3 стадии, ИБС, гипертоническая болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата).

Выводы.

1. Перкутанная нефролитотрипсия в виде монотерапии имеет решающее значение при выборе метода оперативного лечения коралловидного нефролитиаза у сложной категории больных;
2. Использование ультразвуковых аппаратов для контроля за проведением пункционной иглы в полостную систему почки позволяет значительно снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал, минимизировать травму паренхимы почки, создать оптимальный нефростомический канал для удаления КК;
3. Создание и применение современных контактных литотрипторов (ультразвуковой, пневматический или их комбинация) позволяют быстро фрагментировать КК и эвакуировать их осколки, что способствует уменьшению времени операции;
4. Ретроградный способ установки страховочного проводника позволяет надежно сохранять нефростомический доступ во время ПНЛ и четко устанавливать нефростомический дренаж в полостную систему почки;
5. Применение разовых расходным материалов и создание современных операционных залов существенно снижают риск воспалительных осложнений и могут влиять на окончательную стоимость лечения пациента путем сокращения времени лечения, уменьшения применения дорогостоящих антибактериальных препаратов;
6. Выбор правильного положения больного на операционном столе (на спине или на животе) при выполнении ПНЛ у тяжелой категории больных позволяет существенно повысить качество оперативного лечения КН и уменьшить риск осложнений со стороны сопутствующих заболеваний.

Литература.

1. Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни/В.А. Григорян, В.И. Руденко, Н.А.Григорьев, Н.И.Сорокин – М.: «Литтерра», 2007.-140 с.
2. Лопаткин Н.А. Избранные лекции по урологии / Мартов А.Г.//М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2008.-576с.: ил.
3. Мартов А.Г. Чрескожное (чресфистульное) лечение нефроуретеролитиаза. Дис. Канд.мед.наук. М., 1988.
4. Мартов А.Г. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза. Урол. и нефрол. 1993, №3, с. 16-19.
5. Аляев Ю.Г. Малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний /Журавлева В.Н.// Тематический сборник 1-е издание – М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2006 – 128с.,: ил.
6. Теодорович О.В. Сравнительный анализ результатов чрескожной нефролитотрипсии в зависимости от литотриптора / Забродина Н.Б.// Материалы пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003). М., 2003, с.436-437.
7. Теодорович О.В. Осложнения перкутанной хирургии. Материалы пленума правления Российского общества урологов (Тюмень, 24-27 мая 2005). М., 2005, с. 183-184.
8. Мартов А.Г. Уникальный опыт перкутанной нефролитотрипсии на спине у больного с незавершенным остеогенезом/ Урология сегодня. – 2010. -№2(6). – с.7.